KONYA İLİNDE BAŞ DÖNMESİ ŞİKAYETİ YAŞAYAN KİŞİLERİN ARAŞTIRILMASI ÜZERİNE ANKET ÇALIŞMASI

Adı Soyadı:Telefon numarası:E-mail adresi:

Aşağıdaki sorularda lütfen size uygun olan tek seçeneğe X işretini koyunuz. Birden fazla işaretleme yapmayınız.

 Cinsyetiniz nedir?

 Yaşınız aşağıdaki seçeneklerden hangisine denk geliyorsa lütfen işaretleyiniz?

 İşitme Kaybı ve çınlama şikayetiniz var mı?

 İş yerinizdeki çalışma pozisyonunuzu nasıl tanımlarsınız?

 Baş dönmenizi nasıl tanımlarsınız ?

 Baş dönmeniz başladığında yaklaşık ne kadar zaman sonra sona eriyor yani baş dönmeniz ne kadar sürüyor?

 Son bir yıl içinde ne kadar baş dönmesi atağı geçirdiniz?

Aşağıdaki sorular için bir veya birden fazla işaretleme yapabilirsiniz. Sizin için hangisi ya da hangileri uygunsa lütfen X işareti koyunuz.

 Baş dönmenizi tetikleyen herhangi bir durum ya da durumlar var mı?

 Baş dönmesi atağı sırasında aşağıdaki seçeneklerdeki problemlerden hangisini ya da hangilerini yaşıyorsanız işaretleyiniz?

Eğer yüzde zayıflık hissi yaşıyorsanız yaşadığınız zaman aynı zamanda kulağınızda enfeksiyon var mıydı ya da kulağınızda iltihaplı akıntı var mıydı?

 Baş dönmesi haricinde başka sağlık probleminiz var mı?

Damar tıkanıklığı problemleri Tanınız varsa nedir? Yazınız

Aşağıdaki soruların cevabı sizin için evetse evet seçeneğini hayırsa hayır seçeneğini seçiniz

Büyük alışveriş merkezlerinde dolaşmak yaşadığınız problemi artırıyor mu?

Probleminiz sebebiyle yemek daveti gibi davetlere katılmak, sinemaya gitmek gibi sosyal ve toplumsal aktivitelerinizi kısıtlıyor musunuz?

Probleminiz sebebiyle bir şeyleri okumakta zorlanıyor musunuz?

Spor, dans, ev işleri ( süpürmek, bulaşık yıkamak, evi toplamak, yemek yapmak, bahçe işleri vb...) şikayetlerinizi artırıyor mu?

Probleminiz nedeniyle yanınızda birisi olmadan dışarı çıkmaya çekiniyor musunuz?

Başınızın ani hareketleri şikayetinizi artırıyor mu?

Yürüyüş yapmak probleminizi artırıyor mu?

Loş ortamlarda veya karanlık olduğunda dengenizi sağlamakta zorluk çekiyor musunuz?