Koronavirüs Kişisel Bildirim Formu
Toplumumuzun sağlığı ve güvenliği için hastalık beyanı gereklidir. Sağlayacağınız bilgilerin doğruluğundan ve tam olduğundan emin olunuz. COVID-19 belirtilerinden herhangi birine sahipseniz lütfen derhal tıbbi yardım alınız.
Ä°sim
Ä°sim
Soyisim
Kimlik Numarası
Birim-Departman
2020 yılı boyunca yurt dışına seyahat ettiniz mi?
Evet
Hayır
Seyahat edilen yeri-yerleri yazınız
Ãœlke, Eyalet, Åžehir
Seyahat tarihleri
Seyahat edilen her bir yer için gidiş ve dönüş tarihleri
COVID-19'la enfekte olmuş, şüphesi olan ya da teşhis konulmuş kişilerle temas halinde oldunuz mu?
Evet
Hayır
Bu kiÅŸilerle olan iliÅŸkiniz ve onlarla son iletiÅŸim tarihiniz
Lütfen aşağıdakileri deneyimleyip deneyimlemediğinizi belirtin
Rows
Evet
Hayır
AteÅŸ
1
2
Öksürük
3
4
Nefes Darlığı
5
6
Göğüste Sürekli Ağrı
7
8
Evden çalışabilir misiniz?
Evet
Hayır
Verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu kabul ediyorum.
Tarih
 -
Gün
 -
Ay
Yıl
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Tarih
Ä°mza
Gönder
Should be Empty: