Masaj için kabul formu
Lütfen bu formu herkesin güvenliği için her masajdan 24 saat önce doldurunuz (bir sonraki duyuruya kadar). Paylaşacağınız bilgilerin doğruluğundan ve eksik olmadığından emin olunuz. Şiddetli COVID-19 belirtilerinden herhangi birine sahipseniz lütfen derhal tıbbi yardım alınız.
İsim
*
İsim
Soyisim
E-posta Adresi
*
örnek@örnek.com
Telefon Numarası
*
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Son 14 günde aşağıdaki belirtileri yaşadım...
Rows
Evet
Hayır
38°C + ateş
1
2
Açıklanamayan vücut ağrıları veya sancılar
3
4
Öksürük
5
6
Boğaz ağrısı
7
8
Nefes darlığı
9
10
Vücut ağrılarıyla ya da kendi başına gerçekleşen titreme
11
12
Son zamanlarda koku veya tat duyusunda azalma
13
14
Ayak tabanlarında açıklanamayan yaralar
15
16
Olağandışı yorgunluk
17
18
Alerjiye bağlı olmayan burun akıntısı
19
20
İmza
Gönder
Should be Empty: