Covid-19 (Koronavirüs) Anketi

COVID-19’un yayılmasını önlemek ve potansiyel maruz kalma riskini azaltmak adına basit bir tarama anketi yapıyoruz. Katılımınız, sizi ve bu binadaki herkesi korumak için ihtiyati tedbirler almamıza yardımcı olması açısından önemlidir. Zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz.

Tarih

İsim

AdSoyad

Adres

Adres Satırı 1

Adres Satırı 2

İlçeİl / Eyalet

Posta Kodu

Telefon Numarası

Alan KoduTelefon Numarası

1. Son 30 gün içinde Koronavirüs web sayfasında listelenen ülkelerin herhangi birinden dönüş yaptınız mı? https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/after-travel-precautions.html

2. CDC web sayfasında listelenen ülkelerden birine son 30 gün içinde seyahat etmiş olan biriyle yakın temasta bulundunuz mu? https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/after-travel-precautions.html

3. Son 30 gün içinde COVID-19 teşhisi konulan biriyle yakın temas kurdunuz mu veya ilgilendiniz mi?

4. Son 30 gün içinde herhangi bir soğuk algınlığı veya grip benzeri semptomlar yaşadınız mı? (ateş, öksürük, boğaz ağrısı, solunum hastalığı, nefes almada güçlük dahil)

5. Aşağıdaki EVET seçeneğini işaretleyerek ateşimin ölçülmesine izin veriyorum ve eğer ateşim 37 santigrat derecenin üzerindeyse randevumu yeniden planlamam gerekeceğini, HAYIR seçeneğini işaretlersem randevumun iptal edileceğini biliyorum.

Herkesin güvenliği için, sorulardan herhangi birine "evet" cevabını verdiyseniz (# 5 hariç) randevunuzu yeniden planlamak için sizinle iletişime geçilecektir. Anlayışınız için teşekkür ederiz.

İmza