• Sağlık Beyanı Formu

    Sağlık Beyanı Formu

    Lütfen hükümet tarafından gerekli görülen ve herhangi bir hastalığı bildirmenizi, ve ihtiyaç olması durumunda sözleşme takibine yardımcı olacak bilgileri sağlamanızı isteyen bu formu doldurunuz. Paylaştığınız bilgilerin doğruluğundan ve tam olduğundan emin olunuz. Gönderilen tüm bilgiler şifrelenecek ve yalnızca COVID-19 müdahelesi ışığında ticari faaliyetlerle ilgili olarak yalnızca yasalara, yönergelere ve yönetmeliklere uygun olarak kullanılacaktır.
  • Cinsiyet*
  • Son 30 gün içinde hiç hasta oldunuz mu?*
  • Son 14 gün içinde şunlardan herhangi birini yaşadım: Ateş, soğuk algınlığı, öksürük, boğaz ağrısı, koku ve tat kaybı, kas ağrısı, baş ağrısı ya da nefes almakta zorlanma*
  • Evet ise lütfen işaretleyiniz
  • Son 14 gün içinde COVID-19'dan şüphelenilen veya doğrulanan herhangi bir kişiyle yakın temas halinde oldunuz mu veya maruz kaldınız mı?*
  • Son 14 gün içinde çiftlik hayvanlarıyla yakın temas halinde miydiniz, veya vahşi hayvanlara maruz kaldınız mı?*

  • Beyan ve Veri Gizliliği Onay Formu:

    Bu formu imzalayarak verdiğim bilgilerin gerçek, doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ederim. Herhangi bir soruyu cevaplamamanın veya yanlış cevap vermenin yasalara göre cezalandırılabileceğini biliyorum.

    Ayrıca, yukarıdaki kişisel bilgilerin toplanmasına ve paylaşılmasına yalnızca işletmemin Türkiye Cumhuriyeti COVID-19 iş operasyon gereksinimlerine uygunluğu ve Veri Gizliliği Yasası uyarınca gönüllü ve serbestçe izin veriyorum. Herhangi bir sorunuz olursa abc@örnek.com ile iletişime geçebilirsiniz.

  • Tarih*
     - -
  • Clear
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor