Koronavirüs Temas Takip Formu

Temas Takip
Eğer size koronavirüs teşhisi konulduysa veya koronavirüs semptomları yaşıyorsanız, lütfen bize iletişim bilgilerinizi veriniz ve haritadan mahallenizi ve iş adresinizi seçiniz. Lütfen her biri için son 14 günlük dönemde düzenli olarak görüştüğünüz veya görüşülen kişileri listeleyiniz. Bu süre zarfında başka halka açık veya kalabalık yerlerde bulunduysanız lütfen belirtiniz, ve ayrıca iletişim kurduğunuz kişileri listeleyiniz.
İsim
AdSoyad
E-posta
ornek@ornek.com
Telefon Numarası
Alan KoduTelefon Numarası
Adres
Adres Satırı 1
Adres Satırı 2
İlçeİl / Eyalet
Posta Kodu
Acil Durumda İletişime Geçilecek Kişi
Lütfen durumunuza uygun seçeneği seçiniz
Koronavirüs teşhisi konduKoronavirüs belirtileri gösteriyor
Oturduğunuz yeri seçiniz
Çevrenizdeki Bağlantılar*
Çalışıyor musunuz?
EvetHayır
Çalıştığınız yerin konumunu seçiniz
İş yerinizdeki bağlantılar*
Yakın zamanda başka halka açık ve / veya kalabalık bir yerde bulundunuz mu?
EvetHayır
Bu süreçte iletişim kurduğunuz kişiler*
Kişisel bilgilerinizi, hiçbir koşulda izniniz olmadan kamu kuruluşları, şirketler veya bireyler dahil olmak üzere diğer kişi veya kuruluşlarla paylaşmayacağız (kanunen uygulanabilir durumlar dışında).
Should be Empty: