COVID-19 BELİRTİ KONTROL LİSTESİ
Tüm katılımcılar (takım görevlileri, oyuncular ve kulüp personeli) her antrenman seansından en fazla 1 saat önce bu formu doldurmalı ve göndermelidir. Lütfen formu dürüstçe doldurun. Bir kişi aşağıdaki sorulardan herhangi birine "EVET" yanıtı verirse, en az 14 gün boyunca herhangi bir yüz yüze futbol etkinliğine katılmalarına izin verilmez. Aşağıdaki sorulardan herhangi birine "EVET" yanıtını verdiyseniz, lütfen takım koçunuza / yöneticinize ve Kulübünüze bildirin.
Katılımcı İsmi
*
Ad
Soyad
Takım İsmi
*
Please Select
Kurul Üyesi
Kulüp Personeli
G2011 Siyah (Paul)
G2010 REP (Chali)
G2009 Siyah (Craig)
G2009 Mavi (Sal)
G2009 Beyaz (Alex)
G2008 Siyah (Rocco)
G2008 Beyaz (Paul)
G2007 Siyah (Dino)
G2007 Mavi (Marc)
G2007 Beyaz (Paul)
G2006 Siyah (Geoff)
G2005 Siyah (Wayne)
G2005 Beyaz (Dan)
G2004 Siyah (Chali)
G2004 Mavi (Dino)
G2004 Beyaz (Paul)
B2012 REP (Andrew)
B2011 REP (Omero)
B2010 REP (Craig)
B2010 Lacivert (Brandon)
B2009 Siyah (Daniel)
B2009 Mavi (Sean)
B2008 Siyah (Dong)
B2008 Mavi (Tony)
B2007 Siyah (Shawn)
B2007 Mavi (Igor)
B2006 Siyah (Rover)
B2006 Mavi (Jonathan)
B2005 Siyah (Zengin)
B2005 Mavi (Anthony)
B2004 Siyah (Aslan)
B2003 Siyah (John)
Lütfen uygun seçeneği seçiniz
Acil durumda iletişime geçilecek kişi
*
Ad ve Soyad
Telefon Numarası
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
E-posta
ornek@ornek.com
COVID-19 SEMPTOM KONTROL LİSTESİ
Katılımcı (takım görevlisi / oyuncu / üye) aşağıdaki belirtilerden herhangi birine sahip mi?
*
EVET
HAYIR
Ateş (38.0c'den yüksek)
1
2
Öksürük
3
4
Nefes darlığı / nefes almada zorluk
5
6
Boğaz ağrısı
7
8
Burun akması
9
10
Evinizdeki herhangi biri son 14 gün içinde yukarıdaki belirtilerden herhangi birini yaşadı mı?
11
12
Siz veya evinizdeki herhangi biri son 14 gün içinde yurt dışına seyahat ettiniz mi?
13
14
Siz veya evinizdeki herhangi biri, şüpheli bir COVID-19 vakası olarak araştırılan biriyle son 14 gün içinde temas kurdunuz mu?
15
16
Şu anda şüpheli bir COVID-19 vakası olarak soruşturuluyor musunuz?
17
18
Son 10 gün içinde COVID-19 testiniz pozitif çıktı mı?
19
20
İmza
Gönder
Should be Empty: