COVID19 tarama formu.
İsim
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Tablo Numarası
*
Aşağıdaki belirtilerden herhangi birine sahip misiniz?:
*
Yeni ve sürekli öksürük
Nefes darlığı veya nefes almada zorluk
Ateş
Belirti yok
Son 14 gün içinde bu semptomları yaşayan biriyle temas kurdunuz mu?
*
Evet
Hayır
O zamandan beri Covid-19 testi pozitif çıkan biriyle temas kurdunuz mu?
*
Evet
Hayır
Emin Değilim
Son 1-2 ayda yurt dışına seyahat ettiniz mi? Nereye gittiniz?
Randevu Sebebi:
*
Tavsiye:
*
E-posta laboratuvar sonuçları, telefon randevusu, ofise gelin vb.
Formu dolduran Müşteri Hizmetleri Temsilcisi:
*
Gönder
Should be Empty: