Hastalık Geçmişi
İsim
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Sizin veya yakın akrabalarınızın herhangi bir üyesi için geçerli olan koşulları kontrol edin:
*
Astım
Kanser
Kalp hastalığı
Diyabet
Hipertansiyon
Psikiyatrik bozukluk
Epilepsi
Şu anda yaşadığınız belirtileri kontrol edin:
*
Göğüs ağrısı
Solunum
Kalp hastalığı
Kardiyovasküler
Hematolojik
Lenfatik
Nörolojik
Psikiyatrik
Gastrointestinal
Genitoüriner
Kilo almak
Kilo kaybı
Kas-iskelet sistemi
birkaç kelimeyle mevcut sağlık durumunuzu açıklayın:
Şu anda herhangi bir ilaç alıyor musunuz?
*
Hayır
Evet (Hangisi olduğunu aşağıya giriniz)
Other
Tarih
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Herhangi bir ilaç alerjiniz var mı?
*
Evet
Hayır
Emin Değilim
Cinsiyetiniz nedir?
*
Erkek
Female
Tütün kullanıyor musunuz veya kullanma geçmişiniz var mı?
*
Please Select
Evet
Hayır
Yasadışı uyuşturucu kullanıyor musunuz veya kullanma geçmişiniz var mı?
*
Please Select
Evet
Hayır
Ne sıklıkla alkol tüketiyorsunuz?
*
Günlük
Haftalık
Aylık
Bazen
Asla
Adres
Adres Satırı 1
Adres Satırı 2
İlçe
İl / Eyalet
Posta Kodu
genel sağlık durumu:
1
2
3
4
5
Gönder
Should be Empty: