İşe Dönmek İçin Hekim İzni Formu
Hekim tarafından doldurulacak
Çalışanın Adı
Ad
Soyad
Hekimin Adı
Ad
Soyad
Tarih
-
Gün
-
Ay
Yıl
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Tarih
Telefon Numarası
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Çalışan işe dönebilir ve işinin temel görevlerini yerine getirebilir
Yukarıda belirtilen çalışan, herhangi bir kısıtlama olmaksızın işine tam olarak (lütfen aşağıda tarih belirtin) dönmesi için yukarıda bahsedilen hekim tarafından serbest bırakılmıştır.
Yukarıda belirtilen çalışan, AŞAĞIDAKİ KISITLAMALAR DAHİLİNDE işe dönmesi için yukarda bahsedilen hekim tarafından serbest bırakılmıştır (lütfen aşağıda tarih belirtin):
İşe Dönüş Tarihi
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Tarih
Kısıtlamalar şu tarihe kadar geçerli:
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Tarih
Kısıtlamalar
Rows
İlgili kutuları işaretleyiniz
Kilogram (kg)
Kaldırma (kg cinsinden maksimum ağırlık)
1
Tekrarlayan Kaldırma
2
Taşıma
3
İktirme/Çekme
4
Kıstırma / Kavrama
5
Yükseğe Erişme
6
Tekrarlayan Hareket Kısıtlamaları
7
Sınırlamalar
Rows
İlgili kutuları işaretleyiniz
Günde kaç saat
Yürüme
8
Ayakta durma
9
Oturma
10
Emekleme
11
Diz çökme
12
Çömelme
13
Tırmanma
14
Bu sınırlamalar / kısıtlamalar
Kalıcı
Geçici
Hekimin İmzası
Gönder
Should be Empty: