Kilise Çalışanları için Coronavirus Özbeyan Formu

Coronavirüs Özbeyan Formu
Ailelerimizin, kilisenin ve toplumumuzun güvenliği için hastalık durumunun beyan edilmesi zorunludur. Vereceğiniz bilgilerin eksiksiz ve doğru olduğundan emin olunuz. Eğer COVID-19 belirtilerinden herhangi birini gösteriyorsanız lütfen acil olarak sağlık kuruluşlarına başvurunuz.
İsim
İsimSoyisim
Adres:
İş Ünvanı:
Papaz, Gençlik Sorumlusu/Ortak Papaz, Yönetici/Sekreter, AWANA Öğretmeni, Şoför, Hademe, Diğer
İletişim Numarası:
Turkcell, Vodafone, Türk Telekom, Diğer
14 gün içinde yaşadığınız şehrin dışına seyahat ettiniz mi?
Ziyaret edilen bölgenin/bölgelerin adı:
Bebek, Beşiktaş, İstanbul
Seyahat edilen günler:
Gidilen her bölge için varış ve dönüş günleri
Have you been in contact with people being infected, suspected or diagnosed with COVID-19?
In the last 14 days, did you have Rapid Antibody Test and/or RT-PCR Swab Test?

Aşağıdaki durumları deneyimlediniz mi ya da şu anda deneyimliyor musunuz lütfen belirtiniz:

Rows	Evet	Hayır
Ateş
Öksürük
Nefes Kesilmesi
Göğüs Bölgesinde Devamlı Ağrı
Üşüme
Tekrar Eden Titreme
Kas Ağrıları
Baş Ağrısı
Boğaz Ağrısı
Tat/Koku Kaybı
Kusma
Yukarıdakilerden Hiçbiri

Ateşiniz 37.5'C veya daha fazla mı?
Onay
Yukarıda girilen bilgilerin, ...... yasası gereğince, eksiksiz ve doğru olduğunu beyan ederim. İşbu vesile ile ...... Kilisesi'nin, COVID-19 yayılımını önlemek amacı ile bu formda toplanan verileri işlemesine izin veriyorum.
Tarih
DayMonthYear
Gün
İmza
Clear
Kutunun içine imzanızı atınız
Should be Empty:

Bir tema seçin:

Coronavirüs Özbeyan Formu