Dişçi Kliniği COVID-19 Triyaj Formu

Banaag Dental: Triyaj İçin Tarama
Randevu oluşturmadan önce bu formu doldurmak zorunludur. Lütfen bu formu dürüstçe cevaplayınız.
İsim
İsimSoyisim
Cinsiyet
Age
Adres
Adres Satırı
Şehir
Meslek
İletişim Numarası
Vücut Sıcaklığı (Santigrat derece olarak)
Lütfen ateşinizi ölçüp değeri bu kutuya giriniz.
1. Son 14 gün içinde, siz veya beraber yaşadığınız insanlar, COVİD-19 vakalarının görüldüğü bilinen bir alana seyahat etti mi?
1.1 Yukarıdaki soruya cevabınız EVET ise: Lütfen ziyaret edilen yerin konumunu tam olarak belirtin.
Cevabınız HAYIR ise, bu soruyu boş bırakınız.
2. Son 14 gün içinde, siz veya beraber yaşadığınız insanlar, bir COVİD-19 hastası ile temasa geçti mi?
3. Siz veya beraber yaşadığınız insanlar geçmişte hiç COVID-19 biyolojik materyaline maruz kaldı mı (örneğin; tükürük, salya vb.)?
4. Geçmiş 14 gün içinde hiç ateşiniz yükseldi mi?
5. Son 14 gün içinde aşağıdaki gibi semptomlar deneyimlediniz mi?
Rows Evet Hayır
Öksürük 1 2
Mide bulantısı 3 4
İshal
5 6
Tat kaybı 7 8
Nefes almada zorluk 9 10
Vücut ağrıları 11 12
Koku kaybı 13 14
Ateş 15 16
6. Son 14 gün içinde, aşağıdakilere benzer acil diş yardımına ihtiyaç duydunuz mu? :
Rows Evet Hayır
Kontol edilmemiş diş/ağız ağrısı 17 18
Şişlik
19 20
Kanama
21 22
Enfeksiyon
23 24
Travma
25 26
7. Hiç COVID-19 testi oldunuz mu?
7.1 Yukarıdaki soruya cevabınız EVET ise: Son test tarihiniz nedir?
DayMonthYear
Cevabınız HAYIR ise, bu soruyu boş bırakınız.
7.2 Yukarıdaki soruya cevabınız EVET ise: Kullanılan test tipi neydi?
Cevabınız HAYIR ise, bu soruyu boş bırakınız.
7.3 Yukarıdaki soruya cevabınız EVET ise: Testin sonucu neydi?
Cevabınız HAYIR ise, bu soruyu boş bırakınız.

ONAY VERİLEN İZİNLER

Rows	Evet	Hayır
COVID-19 hastalığının neden olduğu bu pandemi sürecinde, bana veya çocuğuma/çovuklarıma diş tedavisi uygulanmasına tamamen izin veriyorum.	27	28
Virüsün yüzeylerle temas edince aktarılabileceğinin ve 5-72 saat arası enfekte edebileceğinin farkındayım. Kimlerin muhtemel, şüpheli veya COVID-19 pozitif olduğunun belirlenmesinin imkansız olduğunun farkındayım. Bu nedenle; beni, diğer hastaları ve dişçi ekibini korumak amacı ile, tedavi yöntemlerinin sadece acil hizmetlerle sınırlandırılığını anlıyorum.	29	30
Kliniğin, benim güvenliğim için, enfeksiyon kontrol protokollerine tamamen bağlı kalmasını anlıyor ve bu durumun getireceği ekstra ödemeleri karşılamayı kabul ediyorum.	31	32
Virüsün doğası gereği, sadece evimden çıkıp, kliniğe seyahat ederek ve klinik prosedürleri yapılırken veya sadece klinikte bulunduğum için, virüs ile temas etme riskini aldığımı tamamen anlıyorum. Eğer virüs bana bulaşırsa, dişçi ofisini sorumlu tutmayacağımı burada kabul ediyorum.	33	34
Ayrıca Sağlık Bakanlığınca açıklanan kurallar gereği ve halkın güvenliği için; muhtemel bulaş takibi kapsamında kimliğimin açıklanmasına izin veriyorum.	35	36

Bütün toplumun iyiliği için, bu araştırmaya DÜRÜSTLÜKLE cevap verdim. İşbu formdaki ibareleri tamamen anlıyor, onaylıyor ve kabul ediyorum.
Clear
Please sign your signature here
Formu onayladıktan sonra, bizimle randevunuzu oluşturabilmeniz için bir link belirecek.
Teşekkür ederiz ve sağlıklı günler dileriz!
Should be Empty:

Rows	Evet	Hayır
Öksürük	1	2
Mide bulantısı	3	4
İshal	5	6
Tat kaybı	7	8
Nefes almada zorluk	9	10
Vücut ağrıları	11	12
Koku kaybı	13	14
Ateş	15	16

Rows	Evet	Hayır
Kontol edilmemiş diş/ağız ağrısı	17	18
Şişlik	19	20
Kanama	21	22
Enfeksiyon	23	24
Travma	25	26

Banaag Dental: Triyaj İçin Tarama

Formu onayladıktan sonra, bizimle randevunuzu oluşturabilmeniz için bir link belirecek.