COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

COVID-19 TARAMA ANKETİ
Güncel Koronavirüs (COVID-19) salgınına ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından artan pandemi uyarı durumuna yanıt olarak virüsün yayılmasını azaltmak için önlemler alıyoruz. Tüm yasal vasiler ve hastalar, doldurulmuş bir tarama formunu elinde bulundurmalıdır.

Lütfen aşağıdaki kriterleri inceleyiniz:

Rows	Evet	Hayır
Hastanın kendisinde veya ailedeki (hane halkı) herhangi birinde COVID-19 testi pozitif çıktı mı?	1	2
Hasta veya aileden (ev halkı) herhangi biri COVID-19 testi oldu mu ve sonuçları bekliyor mu?	3	4
Hastanın kendisi veya ailedeki (ev halkı) herhangi biri aşağıdaki solunum semptomlarından herhangi birine sahip mi? Ateş, Boğaz Ağrısı, Öksürük, Nefes Darlığı	5	6
Hasta veya aileden (ev halkından) herhangi biri son zamanlarda koku veya tat alma duyusunu kaybetti mi?	7	8
Hastada veya ailedeki (ev halkı) herhangi birinde gastrointestinal semptomlar var mı? İshal? Mide bulantısı?	9	10
Şu anda yukarıdaki semptomlardan herhangi birine sahip olmasanız bile, hasta veya ailedeki (ev halkı) herhangi biri son 14 gün içinde bu semptomlardan herhangi birini yaşadı mı?	11	12
Hasta veya ailedeki (hane halkı) herhangi biri, son 14 gün içinde COVID-19 testi pozitif olan biriyle temas halinde oldu mu?	13	14
Hasta veya aileden (hane halkı) herhangi biri son 14 gün içinde Türkiye dışına uçak veya yolcu gemisi ile seyahat etti mi?	15	16
Hasta veya aileden (ev halkından) herhangi biri son 14 gün içinde Türkiye içinde hava, otobüs veya trenle seyahat etti mi?	17	18

Yukarıdaki sorulardan herhangi birine EVET yanıtı verdiyseniz, Çocuk Diş Bakımı ekibinin bir üyesi çocuğunuzun / çocuklarınızın diş hekimliği randevusunu yeniden planlayacaktır. Daha fazla bilgi için lütfen doktorunuzla iletişime geçin.
Yukarıdaki kriterleri karşılamıyorsanız, lütfen bu bilgilerin size verildiğini belirterek aşağıyı imzalayın.
YUKARIDAKİ KRİTERLERİ İNCELEDİM. ÇOCUĞUM / ÇOCUKLARIM VE BENDE AÇIKLANAN BELİRTİLER YOK. (Lütfen bugünün randevusunda bulunan her çocuğun tam adını ve doğum tarihini listeleyin.)
Hasta Adı-Adları / Doğum Tarihi:
Yasal Vasi Adı:
AdSoyad
Hastayla-Hastalarla İlişkisi:
İmza
Clear
Tarih
GünAyYıl
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearTarih
Should be Empty: