Form
İsim
*
İsim
Soyisim
Tarih
-
Gün
-
Ay
Yıl
Gün
Yeni korona virüsün COVID-19 olarak bilinen hastalığa yol açtığını anlıyorum. Yeni korona virüsün uzun bir kuluçka dönemi olduğunu ve virüsü taşıyanların semptomları göstermeseler de hastalığı bulaştırabileceklerini anlıyorum.
*
Please Select
EVET
HAYIR
Alberta Sağlık Servisleri tarafından tanımlanan: yüksek ateş (38 dereceden yüksek), yeni başlayan öksürük veya kronik bir öksürük durumunun artması, daha önce teşhisi konmuş başka bir hastalığa bağlı olmayan boğaz ağrısı, daha önce teşhisi konmuş başka bir hastalığa bağlı olmayan burun akıntısı, daha önce teşhisi konmuş başka bir hastalığa bağlı olmayan nefes darlığı, yakın zamanda tat veya koku kaybı, şu anda yaşanan mide bulantısı, kusma veya ishal gibi grip benzeri semptomları taşımadığımı onaylıyorum.
*
Please Select
EVET
HAYIR
EĞER yüksek kategori gurubundaysam: diyabet, kalp hastalıkları, yüksek tansiyon, hafiften ağıra astım da dahil akciğer hastalıkları, immün sistemde zayıflık, malignite veya 65 yaş üstü olma gibi durumları taşıyorsam; terapistimle riskleri tartıştığımı ve tedaviye devam etmeyi kabul ettiğimi onaylıyorum.
*
Please Select
EVET
HAYIR
Şu anda yeni korona virüs için pozitif olmadığımı onaylıyorum.
*
Please Select
EVET
HAYIR
Şu anda yeni koronavirüs için laboratuvar testi beklemediğimi onaylıyorum.
*
Please Select
EVET
HAYIR
I confirm that I have NOT returned to Alberta from any country outside of Canada in the past 14 days.
*
Please Select
EVET
HAYIR
Son 10 gün içinde, yeni koronavirüs için testi pozitif çıkmış veya AIberta Sağlık Servisleri tarafından karantinaya girmesi zorunlu tutulmuş biriyle temasa geçmediğimi onaylıyorum.
*
Please Select
EVET
HAYIR
Bu formda verdiğim bilgilerin doğru ve kesin olduğunu onaylıyorum. Bilerek ve isteyerek, bu süreçte, Black Rock Terapi kliniğinde tedavi görmeye onay veriyorum.
*
Please Select
EVET
HAYIR
İmza
*
Onay
Should be Empty: