• Hasta Bilgileri

  • Format: (000) 000-00-00.
  • Doğum Tarihiniz*
     - -

  • Hasta Tarama

  • Kalp, akciğer, böbrek hastalıklarınız, diyabetiniz, astımınız veya herhangi bir oto-immün rahatsızlığınız var mı?*
  • Aşağıdaki semptomlardan herhangi birini taşıyor musunuz?*

  • Son zamanlarda ateşiniz var mı ya da sıcak basmış veya ateşiniz varmış gibi hissettiniz mi (son 14-21 gün içinde)?*
  • Nefes darlığınız veya nefes almakta zorluk çektiğiniz oldu mu?
  • Öksürüğünüz var mı?
  • Burun akıntınız var mı?
  • Boğaz ağrınız var mı?
  • Sindirim sistemi ile ilgili semptomlarınız var mı? Grip benzeri semptomlar deneyimliyor musunuz? (Size uygun olan bütün seçenekleri işaretleyiniz)*

  • Sindirim sistemi sorunları, baş ağrısı veya kas ağrısı gibi grip benzeri semptomlar deneyimliyor musunuz?
  • Yakın zamanda tat veya koku kaybı deneyimlediniz mi?*
  • COVID-19 için testi pozitif çıkmış biri ile hiç temasta bulundunuz mu?*
  • Eğer cevabınız evet ise, bu pozitif test sonucu almış insanla en son ne zaman temasta bulundunuz?
     - -
  • Son 14 gün içinde; uçak, otobüs veya tren ile seyahat ettiniz mi?*
  • Hiç COVID-19 için test oldunuz mu?*
  • Eğer cevabınız evet ise, hangi tarihte test olmuştunuz?
     - -
  • COVID-19 için testiniz pozitif mi çıktı?*
  • Test sonuçlarınızı ne zaman aldınız (negatif veya pozitif)?
     - -
  • Semptomlarınızın başlangıç tarihi neydi?
     - -
  • Covıd-19 virüsünden temizlendiniz mi?*
  • Semptomlarınız bittikten 24 veya 48 saat sonra test oldunuz mu?*
  • Hangi tarihte COVID-19 virüsünden temizlendiniz?
     - -

  • Yukarıdaki sorular COVID-19 Pandemisi Risk Duyuru ve Tasdik belgesine uygun olarak hazırlanmıştır.

  • Clear
  • Should be Empty: