Koronavirüs Öz-Beyan Formu
Toplumumuzun sağlığı ve güvenliği için bu hastalık beyanı zorunludur. Verdiğiniz bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğundan emin olunuz. COVID-19 belirtilerinden herhangi birine sahipseniz, lütfen anında sağlık kuruluşlarına başvurunuz.
Çalışan Adı/ Müşteri Adı/ Bayi veya Tedarikçi Adı
İsim
Araç Numarası
Araç
Please Select
İki Tekerli
Dört Tekerli
Personel No & Departman
Acil Durumda İletişim Kurulacak Kişinin İsim & Telefon Numarası
Sağlıklı ve ofiste çalışmak için mükemmel durumdayım?
Evet
Hayır
Blok numaranızla birlikte Ev Adresiniz ve Bölge Durumu
İlçe, Şehir, Ülke
Seyahat Geçmişi (-bulunulan şehir- dışına)
Her bölge için varış ve dönüş tarihleri
COVID-19 için şüpheli, enfekte olmuş veya teşhis almış biri ile hiç temas kurdunuz mu?
Evet
Hayır
Eğer cevabınız evetse, lütfen bu kişinin adını, yakınlık derecenizi & Adres, İletişim Numarasını belirtiniz.
Lütfen aşağıdakileri daha önce deneyimlediniz mi veya şu anda deneyimliyor musunuz belirtiniz:
Rows
Evet
Hayır
Ateş
1
2
Öksürük
3
4
Nefes Darlığı
5
6
Göğüste Devamlı Ağrı
7
8
Aile üyeleriniz yukarıda belirtilen COVID-19 semptomlarına sahip mi?
Evet
Hayır
Verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu kabul ediyorum.
Tarih
-
Gün
-
Ay
Yıl
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Tarih
İmza
Onayla
Should be Empty: