COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

COVID-19 TARAMA ANKETİ
Koronavirüs (COVID-19) salgınına ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından artan pandemi alarm durumuna yanıt olarak virüsün yayılmasını azaltmak için önlemler alınmaktadır. Tüm hastalar bu tarama formunu tamamlamalıdır.

Lütfen aşağıdaki tarama kriterlerini inceleyin:

Rows	Evet	Hayır
Hasta veya ailedeki (ev halkı) herhangi birinin COVID-19 testi pozitif çıktı mı?	1	2
Hasta veya ailedeki (ev halkı) herhangi biri COVID-19 testine tabi tutuldu mu ve sonuç bekliyor mu?	3	4
Hasta veya ailedeki (ev halkı) herhangi biri aşağıdaki solunum semptomlarından herhangi birine sahip mi? Ateş, Boğaz Ağrısı, Öksürük, Nefes Darlığı	5	6
Hasta veya aileden (ev halkı) herhangi biri son zamanlarda koku veya tat alma duyusunu kaybetti mi?	7	8
Hasta veya aileden (ev halkı) herhangi birinde GI semptomları var mı? İshal? Mide bulantısı?	9	10
Şu anda yukarıdaki semptomlardan herhangi birine sahip olmasanız bile, hasta veya aileden (ev halkı) herhangi biri son 14 gün içinde bu semptomlardan herhangi birini yaşadı mı?	11	12
Hasta veya aileden (ev halkı) herhangi biri son 14 gün içinde COVID-19 testi pozitif olan biriyle temas halinde miydi?	13	14
Hasta veya aileden (ev halkı) herhangi biri son 14 gün içinde Türkiye dışına uçak veya gemi ile seyahat etti mi?	15	16
Hasta veya aileden (ev halkı) herhangi biri son 14 gün içinde Türkiye sınırları içinde hava, otobüs veya trenle seyahat etti mi?	17	18

Yukarıdaki sorulardan herhangi birine EVET yanıtı verdiyseniz randevunuz yeniden planlanacaktır.
Yukarıdaki kriterleri karşılamıyorsanız lütfen bu bilgilerin size verildiğini belirterek aşağıyı imzalayın.
YUKARIDAKİ KRİTERLERİ İNCELEDİM VE AÇIKLANAN BELİRTİLER BENDE YOK.
Tarih
GünAyYıl
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearTarih
İmza
Clear
Should be Empty: