Yavuz Yılmaz, Diş Hekimi
COVID-19 Ön Tarama Formu
İsim
*
Ad
Soyad
Adres
*
Adres Satırı 1
Adres Satırı 2
İlçe
İl / Eyalet
Posta Kodu
Telefon Numarası
*
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Alternatif Telefon Numarası
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
E-posta Adresi
örnek@örnek.com
Bu sorular, hukuksal boyuttaki cezalar göz önünde bulundurularak dürüstçe cevaplanmalıdır. EVET cevabı sizi tedaviden alıkoymayacaktır. Lütfen her bir soruya EVET ya da HAYIR cevabı veriniz:
*
Rows
EVET
HAYIR
Ateşiniz var mı ya da normal derecenin üzerinde misiniz?
1
2
Nefes darlığı yaşadınız mı veya nefes almakta zorlandığınız oldu mu?
3
4
Kuru öksürüğünüz var mı?
5
6
Burnunuz akıyor mu?
7
8
Yakın zamanda koku alma duyunuzda bir azalma oldu mu veya kaybettiniz mi?
9
10
Boğaz ağrınız var mı?
11
12
COVID-19 testi pozitif çıkan bir bireyle temasta bulundunuz mu?
13
14
COVID-19 testi oldunuz mu?
15
16
COVID-19 testi oldunuz ve şu an sonucu bekliyor musunuz?
17
18
Son 14 gün içinde Türkiye dışına uçak veya yolcu gemisi ile seyahat ettiniz mi?
19
20
Son 14 gün içinde hava, kara, demir veya deniz yoluyla Türkiye sınırları içinde seyahat ettiniz mi?
21
22
Zayıf bir bağışıklık sisteminiz mi var?
23
24
Şu an kanser tedavisi görüyor musunuz (kemoterapi veya radyasyon tedavisi)?
25
26
Herhangi bir koşul için steroid alıyor musunuz? (Kortizon, Prednizon, Metilprednizon). Emin değilseniz doktorunuzla veya ofisimizle iletişime geçin, ve EVET seçeneğini işaretleyin.
27
28
Lupus, romatoid artrit, multipl skleroz veya sedef hastalığı gibi bir otoimmün hastalığınız var mı?
29
30
Şeker hastalığınız var mı?
31
32
Eğer varsa insülin iğnesi yaptırmak zorunda kalıyor musunuz?
33
34
Astımınız veya KOAH'ınız var mı?
35
36
Cevabı EVET olan maddeleri açıklayınız
İmza: Aşağıdaki kutuya adınızı yazarak, verdiğiniz yanıtların bilginiz dahilinde gerçek ve doğru olduğunu kabul etmiş olursunuz:
*
Gönder
Should be Empty: