COVID-19 Aşı Kaydı Formu
İsim
İsim
Soyisim
Doğum Tarih
-
Gün
-
Ay
Yıl
Tarih
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Other
Eposta
isim@ornek.com
Telefon Numarası
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Adres
Adres Satırı
Adres Satırı 2
Şehir
İlçe
Posta Kodu
Sigorta Şirketi
Sigorta Kayıt Numarası
Geri
İleri
Sağlık ve Medikal Geçmiş
Kronik bir sağlık durumunuz var mı?
Lütfen risk grubunda değerlendirilen bütün sağlık sorunlarınızı belirtiniz
Lütfen şu an kullandığınız ilaç bilgilerinizi sıralayınız
Lütfen alerjilerinizi sıralayınız
Lütfen size uyan semptomları seçiniz
Tat veya koku kaybu
Yüksek ateş
Nefes almada zorluk
Vücut ağrıları
Burun akıntırı
İshal
Öksürük
Göğüste sürekli ağrı veya sıkışma
Burun tıkanıklığı
Boğaz ağrısı
Diğer
COVID-19 teşhisi aldınız mı?
Evet
Hayır
Eğer cevabınız evet ise, lütfen daha fazla detay veriniz (teşhis tarihi, hastaneye yatırılıp yatırılmadığınız, tedavi vb.)
Aşağıdaki ifadeyi kabul ediyorum:
Burada verdiğim bütün bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim.
Kayıt Ol
Should be Empty: