• COVID-19 Aşı Onay Formu

    Lütfen aşağıdakileri dikkatlice okuyunuz ve ihtiyacınız olursa lütfen yardım isteyiniz
  • COVID-19 aşısı COVID-19 olarak bilinen yeni tür Koronavirüs hastalığına yakalanma riskini düşürecektir. 

    Lütfen aşının diğer ilaçlar kadar etkili olmadığını aklınızda bulundurun. Aşıdan koruma kazanmanız birkaç hafta alabilir. Aşı olsanız bile Koronavirüsten enfekte olma şansınız var; ama, aşı herhangi bir enfeksiyonun ağırlığını azaltacaktır. İki doz Koronavirüsten dolayı ciddi şekilde hastalanma veya ölüm riskini düşürecektir.

    Bu aşı size COVID-19 enfeksiyonu vermez, ama yine de kamuya açık alanlarda ve iş yerinizde uygulanan maske takma, sosyal mesafe gibi sağlık kurallarına uymanız gerekmektedir. 

    Bu aşının da diğer aşılar/ilaçlar gibi yan etkileri bulunmaktadır, ama herkeste görülmemektedir. 

    Yüksek ihtimalle yaşayabileceğiniz yan etkiler:

    • AteÅŸ
    • Aşının yapıldığı bölgede aÄŸrı
    • Aşının yapıldığı bölgede kızarma ve sertlik
    • BaÅŸ aÄŸrısı
    • Kas aÄŸrı veya sızıları
    • Eklem aÄŸrı veya sızıları
    • Halsizlik (yorgunluk)
    • Mide bulantısı/kusma
    • Üşüme
    • Aşının yapıldığı taraftaki kolaltı bezlerinde ÅŸiÅŸme

    Eğer herhangi bir yan etki gösteriyorsanız lütfen sakin kalınız ve anında doktorunuzu görünüz.

    Eğer hamile iseniz veya siz/partneriniz hamile kalmayı planlıyorsanız; lütfen aşı olmadan önce doktorunuzu görünüz.

  • Medikal GeçmiÅŸ

  • Rows
  • AÅŸağıdaki hastalıklara sahip misiniz? (size uygun olan bütün seçenekleri iÅŸaretleyiniz)
  • İmmün sistemi etkileyen bir hastalığınız var mı? (size uygun olan bütün seçenekleri iÅŸaretleyiniz)
  • Hiç COVID-19 için testiniz pozitif çıktı mı?
  • Test Tarihi
     - -
  • Son 14 gün içinde, COVID-19 olduÄŸu tespit edilmiÅŸ biri ile temas kurdunuz mu?
  • Son 14 gün içinde, uluslararası seyahat ettiniz mi?
  • AÅŸağıdakilerden herhangi birini deneyimliyor musunuz?
  • KiÅŸisel Bilgiler

  • Format: (000) 000-0000.
  • Acil İletiÅŸim Bilgileri

  • Format: (000) 000-0000.
  • Bu formu imzalayarak,

    Yukarıdaki bilgilendirme metnini okuduğumu ve anladığımı burada onaylıyorum.

    Yukarıda verdiğim bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim.

    COVID-19 aşısı olmaya kendi isteğimle tam izin veriyorum.

     

  • Tarih
     - -
  • Clear
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • YeÅŸil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor