PSİKİYATRİK DEĞERLENDİRME FORMU
Hasta İsmi:
Tarih:
Referans:
Eşlik Eden:
BAŞ ŞİKAYET:
BELİRTİLER
Uyku:
İlgi alanları:
Suçluluk:
Enerji:
Konsantrasyon:
İştah:
İntihar düşüncesi:
Cinayet düşüncesi:
Ruh hali (0-10 arası):
DAVRANIŞLAR
Hasta geçmişi ...
Yalan söyleme
Hırsızlık
Fiziksel saldırganlık
Ateşle oynama
Okulu asma
Zorlanan cinsellik
Şiddet - Hayvanlar
Kaçmak
Muhalif/Karşıt
Uyuşturucular
Seçilen davranışların ayrıntıları:
Stresörler:
BAŞ ŞİKAYET GEÇMİŞİ:
TIBBİ GEÇMİŞ
Alerjiler:
İlaçlar:
Tıbbi geçmiş:
Ameliyat geçmişi:
Kafa Travması / Bilinç Kaybı:
AİLE GEÇMİŞİ
Baba:
Anne:
Baba Tarafı Büyükbaba / Büyükanne:
Anne Tarafı Büyükbaba / Büyükanne:
Yenge/Amca:
Teyze/Dayı
SOSYAL GEÇMİŞ
Sosyal özet:
Aşağıdakilerden herhangi biriyle ilgili sorunlar:
Hamilelik/Doğum sancısı/Doğurma
Gelişimsel gecikmeler
Okul
İş
Arkadaşlar
Sigara içmek
Etanol
Uyuşturucular
Fiziksel/Cinsel taciz
Çeteler
Yasal
Seçilen sorunların ayrıntıları:
ENDİŞELER:
DİLEKLER:
AKRANLAR:
İlgi alanları:
Uzun Vadeli Hedef:
Cinsel yönelim:
Heteroseksüel
Homoseksüel
Biseksüel
Tanımsız
Cinsel açıdan aktif:
Ruhsal Durum Kontrolü
Etkilemek
Ruh hali:
Konuşma:
Düşünce:
Hafıza
Muhakeme:
Kavrama:
Akıl:
Soyutlama:
TEŞHİS:
PROGNOZ:
TAVSİYELER:
Gönder
Should be Empty: