COVID-19 İZLEME SORULARI
Sizin ve benim güvenliğiniz içim, lütfen tedavinizden 24 saat önce bu formu doldurunuz (başka bir duyuruya kadar). Verdiğiniz bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğundan emin olun. Lütfen ağır COVID-19 belirtileriniz varsa acilen sağlık kuruluşlarına başvurunuz.
İsim
*
İsim
Soyisim
Eposta
*
isim@ornek.com
Telefon Numarası
*
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Son 7 gün içinde, aşağıdakilerden herhangi birini deneyimlediniz mi?
Rows
Evet
Hayır
COVID-19 için testiniz pozitif çıktı mı?
1
2
COVID-19 için test sonucu bekliyor musunuz?
3
4
Ateşiniz yüksek mi veya ateşli hissediyor musunuz?
5
6
Yeni veya sürekli bir öksürüğünüz var mı?
7
8
Duyularınızda kayıp veya değişiklik var mı:
9
10
His?
11
12
Koku?
13
14
Tat?
15
16
Siz veya sizinle yaşayan herhangi biri COVID-19 semptomları taşıyor mu?
17
18
Son 14 gün içinde COVID-19 semptomları deneyimleyen biri ile temasta bulundunuz mu?
19
20
İmza
Onay
Should be Empty: