• Hasta Konumu:

    Bu form sadece; Jackson Bölgesinin Kansas Şehri sınırına kadar olan her yerini içeren, Jackson Bölgesinin doğusunda yaşan insanlar tarafından tamamlanacaktır. Eğer Kansas Şehri sınırları içinde yaşıyorsanız, veya Jackson Bölgesi dışında yaşıyorsanız, DEVAM EDEMEYECEKSİNİZ. Bu form sadece mesai saatleri içinde, Pazartesi-Cuma, incelenmektedir. 

  • Semptomlar

  • Şu anda hangi semptomları deneyimliyorsunuz? (uygun olan bütün seçenekleri işaretleyiniz)*
  • Sizin (hastanın) aşağıdaki, önceden var olan hastalıklarınız var mı?
  • İmmün sisteminiz zayıf mı?
  • Yaklaşık veya tam olarak semptomlar hangi gün başladı?
     - -

  • İletişim Bilgileri

  • Kendiniz veya ailenizden bir başkası için semptomları mı rapor ediyorsunuz?
  • Semptomları gösteren kişi ile yakınlık dereceniz?
  •  -
  • Doğum Tarihi
     - -
  •  -
  •  -
  • Doğum Tarihi*
     - -
  • Cinsiyet*
  • Irk/Etnik Köken (size uygun olan bütün seçenekleri işaretleyin)

  • Sigorta

    Bu bilgiler sadece test olmanız durumunda kullanılacaktır. Eğer sizinle iletişime geçilmesini tercih ederseniz bir takım üyesi sizinle opsiyonlarınızı görüşebilir.
  • Sigorta Sahibi Doğum Tarihi
     - -
  • Ne tip bir sigortanız var?
  • Dosya Yükle
    Cancelof

  • İletişim Bilgileri

    Bu bilgiler gizli kalacaktır. Kişisel bilgileriniz sadece bir takım çalışanının sizi takip etmesini isterseniz kullanılacaktır.
  • Bu semptomlar konusunda ekibimizden birinin sizi aramasını ister misiniz?
  • Should be Empty: