Covid-19 İdman Öncesi Tarama
Hepimizin güvenliği için, lütfen bu formu seansınızdan 24 saat önce yapabileceğiniz en iyi şekilde doldurun. COVID-19'un bilinen semptomlarından birini taşıyorsanız lütfen acilen sağlık kuruluşlarına başvurunuz. Eğer herhangi bir anda durumunuzda değişiklik olursa, lütfen bize anında haber veriniz.
İsim
*
İsim
Soyisim
Eposta
*
isim@ornek.com
Telefon Numarası
*
-
Son 14 gün içinde aşağıdaki semptomlardan herhangi birini deneyimlediniz mi?
Rows
Evet
Hayır
38°C+ ateş
1
2
Açıklanamayan vücut ağrı ve sızıları
3
4
Kuru, devamlı bir öksürük
5
6
Nefes darlığı
7
8
Vücut ağrıları ile beraber veya ağrı olmaksızın üşüme
9
10
Yakın zamanda tat veya koku duyusu kaybı
11
12
Olağandışı kas ağrısı
13
14
Herhangi bir zamanda, COVID-19 için testiniz pozitif çıktı mı?
Evet - eğer cebınız evet ise lütfen idmana katılmadan hekimizden onay alınız
Hayır
Beraber yaşadığınız veya destek ağınızdaki herhangi birinde yukarıda listelenmiş Covid-19 semptomları var mı?
Evet
Hayır
Covid-19 semptomları bulunan veya test sonucu pozitif çıkmış biri ile son 14 gün içinde yakın temasta bulundunuz mu?
Evet
Hayır
Covid-19 ile bağlantılı olarak hassas veya yüksek risk grubunda birey olarak sınıflandırılıyor musunuz?
Evet - oldukça hassas
Evet - kısmen hassas (lütfen idmana katılmadan önce hekimizinden onay alınız)
Hayır
Test ve İz Sürme programının bir parçası olarak, bizden iletişim detaylarınızın 21 gün boyunca saklanması istenmektedir. Bu bilgiler virüsün yayılımını durdurmaya yardımcı olmak amacı ile sadece muhtemel olmayan bir pozitif test sonucunda verilecektir. Ve güçlü bir şekilde teşvik edilse de, katılım gönüllüdür. Bu amaçlarla bilgileriniz saklanmasından memnun musunuz?
Evet
Hayır, katılmamayı uygun buluyorum
İmza
Onayla
Should be Empty: