Gönüllü COVID-19 Sağlık Öz-Tarama Araştırması

Gönüllü COVID-19 Sağlık Öz-Tarama Araştırması
Organizasyonumuzda gönüllü olmayı tercih ettiğiniz için teşekkür ederiz. Lütfen aşağıdaki araştırmayı doldurarak belirlenmiş gün ve saatinizden 24 saat önce gönderiniz.
Lütfen bütün gönüllülerin dışarıda olacağını unutmayınız.
1) Son 24 saat içinde aşağıdaki semptomlardan herhangi birini deneyimlediniz mi?
Rows Evet Hayır
Ani tat veya koku kaybı
Nefes darlığı veya nefes almada zorluk
VEYA son 24 saat içinde aşağıdaki semptomlardan en az İKİSİNİ:
Rows Evet Hayır
Ateş (genellikle 38 veya üzeri)
Üşüme
Öksürük
Kas veya vücut ağrırları
Baş ağrısı
Boğaz ağrısı
Nefes sorunları
Ani kas ağrısı
Lütfen 1. soruya "Evet" cevabı verdiyseniz, lütfen sizin için belirlenen günde gönüllü olmaya GELMEYİN. Sizi başka uygun bir zamanda aramızda görmekten mutluluk duyarız.

2) Son 14 gün içinde:

Rows	Evet	Hayır
COVID-19 teşhisi almış biri ile yakın temas kurdunuz mu?
COVID-19 semptomları taşıyan biri ile yakın temas kurdunuz mu?
Uluslararası seyahat ettiniz mi veya gemi seyahati yaptınız mı?
Veya beraber yaşadığınız kişiler veya siz sağlık durumunuzda herhangi bir değişiklik deneyimlediniz mi?

2. sorunun herhangi bir kısmına "Evet" cevabı verdiyseniz, lütfen sizin için belirlenen günde gönüllü olmaya GELMEYİN. Sizi başka uygun bir zamanda aramızda görmekten mutluluk duyarız.
Bildiğim kadarı ile; bu formda verdiğim bilgilerin doğru olduğunu onaylıyorum.
İmza
Clear
İsim
İsimSoyisim
Tarih
GünAyYıl
Tarih
Should be Empty:

Rows	Evet	Hayır
Ani tat veya koku kaybı
Nefes darlığı veya nefes almada zorluk