Danışmanlık Kabul Formu
Hastanın İsmi
Ad
Soyad
Adres
Adres Satırı 1
Adres Satırı 2
İlçe
İl / Eyalet
Posta Kodu
Doğum Tarihi
-
Gün
-
Ay
Yıl
Tarih
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Ev Telefonu Numarası
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Cep Telefonu Numarası
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Tercih Edilen İletişim Yöntemi
E-posta
Ev Telefonu
Cep Telefonu
Sosyal Güvenlik Numarası
Medeni Hali
Please Select
Bekar
Evli
Boşanmış
Dul
İş Durumu
Please Select
Çalışıyor
İşsiz
Engelli
Emekli
Öğrenci
Birincil Bakım Sağlayıcısı
Referans İsmi
Ad
Soyad
Acil İletişim Bilgileri
İsim
Ad
Soyad
Adres
Adres Satırı 1
Adres Satırı 2
İlçe
İl / Eyalet
Posta Kodu
Telefon Numarası
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
İlişki
Sigorta Bilgisi
Sigortacı İsmi
Ad
Soyad
Sigortacı Telefon Numarası
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Abone İsmi
Ad
Soyad
Abone Doğum Tarihi
-
Gün
-
Ay
Yıl
Tarih
Hasta ile Abone İlişkisi
Grup Numarası
Poliçe Numarası
Tıbbi Geçmiş
Lütfen uygun olan tüm seçenekleri işaretleyin
Hiç
Alerjiler
Anemi
Anjin
Anksiyete
Artrit
Astım
Atriyal fibrilasyon
İyi Huylu Prostat
Hipertrofi
Kan pıhtıları
Kanser
Serebrovasküler Kaza
Koroner Arter Hastalığı
KOAH (Amfizem)
Crohn hastalığı
Depresyon
Diyabet
Safrakesesi rahatsızlığı
GERD (Reflü)
Hepatit C
Hiperlipidemi
Hipertansiyon
İrritabl Bağırsak Hastalığı
Karaciğer hastalığı
Migren baş ağrıları
Miyokardiyal enfarktüs
Kireçlenme
Osteoporoz
Peptik ülser hastalığı
Böbrek hastalığı
Nöbet Bozukluğu
Tiroid hastalığı
Other
Tütün ürünleri kullanıyor musunuz?
Hayır
Günlük
Haftalık
Az
Eski Kullanıcı
Alkol kullanıyor musunuz?
Hayır
Günlük
Haftalık
Az
Eski Kullanıcı
Kafein kullanıyor musunuz?
Hayır
Günlük
Haftalık
Az
Eski Kullanıcı
Uyuşturucuyla ilgili suçlardan hüküm giydiniz mi?
Evet
Hayır
Lütfen koşulları açıklayın
Şu anda reçeteli ilaç kullanıyor musunuz?
Evet
Hayır
Reçete Yazan Doktorun İsmi
Ad
Soyad
Reçete Yazan Doktorun Telefonu
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Son 5 yılda herhangi bir ameliyat geçirdiniz mi?
Evet
Hayır
Lütfen belirtiniz:
Aile Geçmişi
Alkol Bağımlıılığı
Alerjiler
Astım
Artrit Kan Hastalığı
CAD (Kalp Krizi)
Kanser
CVA (İnme)
Depresyon
Gelişimsel Gecikme
Diyabet
Egzama
İşitme Yetersizliği
Hiperlipidemi (Yüksek Kolesterol)
Hipertansiyon (Yüksek Kan Basıncı)
İrritabl Bağırsak Hastalığı
Öğrenme Zorluğu
Zihinsel Hastalık
Tüberküloz
Obezite
Kireçlenme
Osteoporoz
PVD
Böbrek hastalığı
Other
Akıl Sağlığı Geçmişi
Neden tedavi görmek istiyorsunuz?
Bu danışmadan beklentileriniz nelerdir?
Daha önce bir danışman, psikolog, psikiyatrist veya başka bir akıl sağlığı uzmanıyla görüştünüz mü?
Evet
Hayır
Terapistin/Hekimin İsmi
Ad
Soyad
Yardım isteme nedeni
Gece başına ortalama uyku saati
Lütfen sorun yaşadığınız diğer deneyimleri açıklayın
Ek yorumlar veya endişeler
* Aşağıdaki imza, yukarıda vermiş olduğunuz bilgilerin gerçek olduğunu doğrular.
Tarih
-
Gün
-
Ay
Yıl
Tarih
İmza
Gönder
Should be Empty: