Öz Beyan Formu (İşe geri dönüş)
Yakında ofislerimizde faaliyetlerimize devam edeceğiz. Hepimizin güvenliğini ve esenliğini sağlamak için ofise gelmeden önce bu öz beyan formunu doldurmanız ve göndermeniz çok önemlidir.
E-posta
*
ornek@ornek.com
E-Mail
1. Son 14 gün içinde size veya yakın çevrenizde COVID-19 teşhisi konulan veya bulaştığından şüphelenilen biri var mı?
*
Hayır
Evet
2. Son 14 gün içinde ateş, öksürük, ağrı ve sızı, burun tıkanıklığı, burun akıntısı, boğaz ağrısı gibi Koronavirüs enfeksiyonu belirtilerinden herhangi birini yaşadınız mı?
*
Hayır, herhangi bir belirti yaşamadım
Evet, belirtilerden en az birini yaşadım
3. Evimdeki herkes (aile, arkadaşlar, ev arkadaşları) sağlıklı ve herhangi bir COVID-19 belirti ve semptomu göstermiyor:
*
Evet (sağlıklıdırlar ve herhangi bir belirti göstermezler)
Hayır (en az bir işaret veya belirti gösterdiler)
4. Sağladığım bilgilerin gerçek ve bildiğim kadarıyla doğru olduğunu kabul ediyorum.
*
Evet, Anladım
Hayır
Gönder
Should be Empty: