Covid-19 Tarama Aracı
Çocuğun İsmi
Ad
Soyad
Tarih
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Çocuğunuz aşağıdaki durumlardan herhangi birini sergiliyor mu?
Rows
Evet
Hayır
Ateş (38 derece veya üzeri sıcaklık)
1
2
Öksürük
3
4
Nefes darlığı veya nefes almada güçlük
5
6
Vücut ağrıları
7
8
Titreme
9
10
Burun akıntısı veya tıkanıklık
11
12
Boğaz ağrısı
13
14
İshal
15
16
Son 14 günde:
Rows
Evet
Hayır
Evinizde herhangi birine Covid-19 teşhisi kondu mu?
17
18
Herhangi bir halk sağlığı kurumu tarafından kendinizi karantina altına almanız söylendi mi? Öyleyse, 14 günlük karantinanız ne zaman sona erdi / sona eriyor?
19
20
Covid-19 testi pozitif çıkan biriyle yakın temas halinde miydiniz (uzun süre ve 1.8 metreden kısa mesafede)?
21
22
Yurt dışında herhangi bir yere veya bir gemi yolculuğuna çıktınız mı?
23
24
Yurtiçinde herhangi bir yere havayolu ile seyahat ettiniz mi?
25
26
ÇİZGİNİN ALTINDAKİLERİ TAMAMLAMAYIN. YALNIZCA RESMİ KULLANIM.
Personel tarafından tamamlanacak.
Çocuğun ateşi
derece
Çocuğa tesise giriş için izin verildi mi?
Evet
Hayır
Personel İmzası
Gönder
Should be Empty: