Koronavirus Şüpheli Hasta Alım Formu
KiÅŸisel Bilgiler
Ä°sim
Ad
Soyad
DoÄŸum Tarihi
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Cinsiyet
Erkek
Kadın
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta
ornek@ornek.com
Adres
Adres Satırı 1
Adres Satırı 2
İlçe
Ä°l / Eyalet
Posta Kodu
Acil durumda ulaşılacak kişinin:
Sağlık ve Tıbbi Geçmiş
Lütfen uygun olan tüm seçenekleri işaretleyin
Anemi
Astım
Artrit
Kanser
Gut
Diyabet
Epilepsi Nöbetleri
Kalp hastalığı
Kalp krizi
Romatizmal AteÅŸ
Yüksek tansiyon
Sindirim problemleri
Ãœlseratif kolit
Hepatit
Böbrek hastalığı
Karaciğer hastalığı
Tiroid problemleri
Tüberküloz
Zührevi hastalık
Nörolojik Bozukluklar
Kanama bozuklukları
Akciğer Hastalığı (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı)
DiÄŸer
Lütfen herhangi bir alerjinizi listeleyin
Lütfen mevcut kullandığınız ilaçlarınızı listeleyin
Lütfen her birinin işlemlerini ve tarihlerini listeleyin
Lütfen ailenin tıbbi geçmişini yazın
Sigara içer misiniz?
Hayır
0-1 paket / gün
1-2 paket / gün
2+ paket / gün
Hamile kalma riskiniz var mı?
Evet
Hayır
COVID-19 Anketi
Lütfen son 1 aya ait seyahat geçmişinizi listeleyin
Son 1 ay içinde seyahat ettiyseniz, lütfen iletişim kurduğunuz kişileri listeleyin
Ä°sim / YaÅŸ / Ä°letiÅŸim bilgisi
Lütfen son 1 ayda yabancı bir ülkeyi ziyaret etmiş tüm bağlantılarınızı listeleyin
Please list out your household
Lütfen geçerli semptomları kontrol edin
Yüksek ateş
Öksürük
Nefes almakta zorlanma
Göğüste kalıcı ağrı veya basınç
Vücut ağrıları
Burun tıkanıklığı
Burun akması
Boğaz ağrısı
Ä°shal
Other
Aksiyonlar
Bu alan sağlık personeli tarafından doldurulacaktır
Gözlemler ve Alınacak Önlemler
Sağlık Personeli İsmi
Ad
Soyad
Tarih
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Ä°mza
Gönder
Should be Empty: