• Tıbbi Onay ve Tazminat

  • Lütfen yurt dışına seyahat eden her Takım Üyesi için bir Tıbbi Onay ve Tazminat formu doldurun

  •  -
  • Format: 0000 000 000.
  • Doğum Tarihi*
     - -
  • Cinsiyetiniz nedir?*

  • (Ebeveyn / Vasi - 18 yaşın altındaysa), bir kaza, yaralanma veya hastalık durumunda tıbbi yardım alması için Takım Yöneticisine veya atanmış temsilciye izin verir. Taşıma dahil olmak üzere genel tıbbi yardım Müdürün veya tayin edilen temsilcinin takdirine bağlı olacaktır.

    Ek olarak:

    Aşağıdakiler için uygun tıbbi tavsiye üzerine özel izin verilir:

  • Genel Anestezi:*
  • Kan nakli:*
  • Acil ameliyat gerektiren travmatik yaralanma:*

  • (Genel Not: Mümkünse, herhangi bir tıbbi yardım verilmeden önce Ebeveynler / Vasilerle iletişime geçilecektir.)

  • Kan Nakline İtiraz Ediyor Musunuz?*
  • Düzenli ilaç alıyor musunuz?*
  • Aşı oldunuz mu?
  • Hiç sahip oldun mu?
  • Hiç sarsıntı geçirdin mi?*
  • Yaklaşık son sarsıntı tarihi
     - -
  • Hiç Baş / Boyun / Omurga yaralanması geçirdiniz mi?*
  • Son 3 yılda Kırık / Çıkık yaşadınız mı?*
  • Gözlük kullanıyor musunuz?*
  • Kontakt lens kullanıyor musunuz?*
  • Ne tür kontakt kullanıyorsunuz?
  • Astım rahatsızlığınız var mı?*
  • Astım için bir ilaç kullanıyor musunuz?*
  • İlaçlarınızı eğitime / maça getiriyor musunuz?*
  • Alerjiniz var mı?
  • Herhangi bir yiyeceğe alerjiniz var mı?*
  • Herhangi bir ilaç alerjiniz var mı?*

  • Sağlık Sigortası Bilgileri

    Lütfen uygun olan yerlerde doldurun
  • Ambulans Sigortanız var mı?*
  • Özel Sağlık Sigortanız var mı?*
  • Kapsama türü
  • Fizyoterapi için ekstra teminat?
  • Yurtdışı kapsama alanı?

  • Acil İletişim Bilgileri

    Ekip Üyelerinden en az 1 acil durum kişisi listelemeleri istenir
  • Should be Empty: