Adı geçen doktora / cerraha ve belirtilen cerrahi prosedürü benim üzerime yapmaları için atayabileceği asistan ve yardımcılara yetki veriyorum:

Yukarıdaki şartlar altında belirtilen bilgileri anladığımı ve bu prosedürün gerektirdiği riskleri kabul ettiğimi onaylıyorum.

Anestezi kullanımına duyulan ihtiyacın, varyasyonlarının ve etkilerinin bana anlatıldığını doğruluyorum ve bu vesileyle söz konusu anestezinin kullanımına onay veriyorum.