• Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu

    Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu
  • Tarih*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Doğum Tarihi*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Cinsiyet

  • Adı geçen doktora / cerraha ve belirtilen cerrahi prosedürü benim üzerime yapmaları için atayabileceği asistan ve yardımcılara yetki veriyorum:

  • Bu prosedür için aşağıdakileri göz önünde bulundurdum (tümü işaretlenmelidir):

  • Yukarıdaki şartlar altında belirtilen bilgileri anladığımı ve bu prosedürün gerektirdiği riskleri kabul ettiğimi onaylıyorum.

    Anestezi kullanımına duyulan ihtiyacın, varyasyonlarının ve etkilerinin bana anlatıldığını doğruluyorum ve bu vesileyle söz konusu anestezinin kullanımına onay veriyorum.

  • İmza Tarihi
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Clear
  • İmza Tarihi
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Clear
  • Clear
  • İmza Tarihi
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Clear
  • İmza Tarihi
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Should be Empty: