Hemşireler İçin Hasta Değerlendirme Formu
Hasta Bilgisi
İsim
Ad
İkinci Ad
Soyad
Yaş
Doğum Tarihi
-
Gün
-
Ay
Yıl
Tarih
Cinsiyet
Telefon Numarası
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
E-posta
ornek@ornek.com
Adres
Adres Satırı 1
Adres Satırı 2
İlçe
İl / Eyalet
Posta Kodu
Medeni Hali
Please Select
Bekar
Evli
Boşanmış
Dul
Meslek
Eğitim Seviyesi
Geri
İleri
Tıbbi Veriler
Baş Şikayet
Tıbbi Teşhis
Yaşamsal Değerler
Rows
Ateş (C)
BP (mmHg)
Nabız (bpm)
Solunum Hızı (bpm)
Yaşamsal Değerler
Boy (cm)
Kilo (kg)
Alerjiler
Yemek
Çevresel
İlaç tedavisi
Bilinen alerji yok
Güncel İlaçlar (Takviyeler dahil herhangi bir ilaç)
Tıbbi Problemler/Durumlar
Tıbbi Geçmiş
Önceki hastaneye yatış (Nedeni ve tedaviyi belirtin)
Aile Geçmişindeki Hastalıklar
Astım
Kalp-damar hastalığı
Şeker hastalığı
Hipertansiyon
Tüberküloz
Other
Geri
İleri
Sistemlerin Gözden Geçirilmesi
1
Rows
Normal
Normal Değil
Uyarılar
Duyusal (Gözler, kulaklar, burun, boğaz)
2
3
Kas-iskelet sistemi (Hareketlilik)
4
5
Deri (Döküntü, tahriş, soluk)
6
7
Nörovasküler (Bayılma, nöbetler, his)
8
9
Dolaşım (Deri, ödem)
10
11
Solunum (Nefes darlığı)
12
13
Diş (Protez)
14
15
Psikososyal (Halüsinasyonlar, sanrılar)
16
17
Beslenme (Diyet, kilo değişimi, yutma)
18
19
Boşaltım (Kabızlık, inkontinans)
20
21
Kayıtlı Hemşire Adı
Ad
Soyad
İmza Tarihi
-
Day
-
Month
Year
Tarih
Kayıtlı Hemşire İmzası
Gönder
Should be Empty: