COVID-19 Aşama 1A Aşı Kayıt Formu
Eğer Organizasyonunuz 1A önceliklendirme listesindeyse, aşı planlama listesine eklenmek için lütfen bu formu doldurun. Yer, zaman ve izlenecek yöntem konusunda sizi bilgilendireceğiz.
Acenta / Organizasyon Adı
Organizasyon Tipi
Please Select
Evdeki Sağlık Çalışanları
Darülaceze Çalışanları
Acil Sağlık Hizmetleri Müdahale Görevlileri
Aile Hekimleri
Diş Hekimleri
Halk Sağlığı Çalışanları
Mobil Birim Pratisyenleri
Devlet Nitelikli Sağlık Merkezi Hekimleri
Yüksek Riskli Yardımcı Sağlık Personeli Üyeleri
Toplu Yaşam Ortamlarında Sağlık Personeli
Okul Sağlık Personeli
Adres
Adres Satırı 1
Adres Satırı 2
İlçe
İl / Eyalet
Posta Kodu
Bir sağlık hizmeti / hastane sistemine bağlı mısınız?
Evet
Hayır
Aşama 1A kapsamındaki kaç personel aşı olmayı düşünüyor?
İlgilenenlerden kaçı önceden var olan koşullara sahip?
İlgilenenlerin kaçı 65 yaşında veya 65'ten daha büyük?
Birincil Bağlantı Adı
Ad
Soyad
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası giriniz.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Kaydol
Should be Empty: