COVID-19 Testi Talep Formu
Hasta Verileri
İsim
Ad
Soyad
Yaş
Cinsiyet
Erkek
Kadın
Doğum Tarihi
-
Gün
-
Ay
Yıl
Tarih
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası giriniz.
Format: (000) 000-0000.
E-posta
ornek@ornek.com
Adres
Adres Satırı 1
Adres Satırı 2
İlçe
İl / Eyalet
Posta Kodu
Irk/Etnik Köken
İş Pozisyonu/Unvanı
Şirket İsmi
Sağlıkla İlgili Veriler
Hasta şu anda bir hastanede veya uzun süreli bakım tesisinde mi?
Evet
Hayır
Hasta diyalize giriyor mu?
Evet
Hayır
Belirtilerin ilk ortaya çıktığı tarih?
-
Gün
-
Ay
Yıl
Tarih
Şu anda yaşadığınız belirtiler nelerdir?
Ateş
Uyuşukluk (Yorgunluk)
Huzursuzluk
Kuru öksürük
Vücut ağrısı
Burun tıkanıklığı
Burun akıntısı
Koku kaybı
İshal
İştah kaybı
Aşağıdaki tıbbi durumlardan herhangi birine sahip misiniz:
Diyabet
Hipertansiyon
Kalple ilgili sorunlar
İmmün yetmezlik
Hamile
Kronik Solunum Hastalığı
Karaciğer sorunları
Böbrek sorunları
Diğer
Toplandığı Gün
-
Gün
-
Ay
Yıl
Tarih
Numune Tipi
Akut
Nekahat
Numune Kaynağı
Burun
Ağız ve Yutak
Üst Yutak - Geniz
Grip testi oldunuz mu?
Evet
Hayır
Cevabınız evet ise, grip testinizin sonucu nedir?
Pozitif
Negatif
Ne tür bir grip testi?
Hızlı
PCR
Hiç COVID-19 testine tabi tutuldunuz mu?
Evet
Hayır
Cevabınız evet ise, testinizin sonucu nedir?
Pozitif
Negatif
Ne tür bir COVID-19 testi?
Hızlı
PCR
Kabul ve Onay
Bu forma girdiğim tüm bilgilerin doğru ve güvenilir olduğunu kabul ediyorum.
Bu testin gerçekleştirilmesi için bu tesise benim için numune alma yetkisi veriyorum.
Tesisi, tüm çalışanlarını ve bağlı kuruluşları bu test faaliyetiyle ilgili her türlü sorumluluk, hasar veya kazadan muaf tutuyorum.
Teşhis test sonuçları ve tıbbi test sonuçları dahil olmak üzere sağlık hizmetleri bilgilerimi talep edenlerle (örn. Şirket) paylaşması için bu tesise yetki veriyorum.
Bu teşhis testinin yalnızca bilgi amaçlı olduğunu anlıyorum. Bu tesis hasta kabul etmeyecek veya tıbbi tavsiye vermeyecektir.
Hasta İmzası
İmza Tarihi
-
Gün
-
Ay
Yıl
Tarih
Gönder
Should be Empty: