COVID-19 Personel ve Ziyaretçi Kayıt Formu

COVID-19 Personel ve Ziyaretçi Kayıt Formu
Mevcut halk sağlığı tavsiyeleri doğrultusunda her ziyaretçinin bir kaydını oluşturmamız ve tutmamız gerekmektedir. Lütfen doğru ve okunaklı bilgiler sağlayarak sağlığınızın ve toplumun diğer üyelerinin sağlığının korunmasına yardımcı olun.
Ziyaret Tarihi
AyGünYıl
Tarih
Saat DakikaAM/PM Option
İsim
AdSoyad
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
E-posta
ornek@ornek.com
Son 14 gün içinde yurtdışına seyahat eden bir kişiyle temas kurdunuz mu?
EvetHayır
Son 14 gün içinde onaylanmış bir COVID-19 vakasıyla yakın temas halindeydiniz mi?
EvetHayır
Şu belirtilerden herhangi birinden muzdarip misiniz: ateş, solunum hastalığı, öksürük, boğaz ağrısı, nefes darlığı?
EvetHayır
Yukarıda belirtilen sorulardan herhangi birine "Evet" olarak yanıt verdiyseniz lütfen binaya girmeyin ve sorumlu personelle iletişime geçin.
COVID-19'un yayılmasını önlemek için talimatları uygulamayı kabul ediyorum.
Option 1Option 2Option 3
İmza
Clear
Should be Empty: