Eğer yukarıdaki sorulardan herhangi birine EVET cevabı verdiyseniz, Children's Dental Care ekibinden bir arkadışımız çocuğunuzun/çocuklarınızın randevusunu tekrar planlayacak. Lütfen daha fazla tavsiye için doktorunuzla iletişime geçiniz.
Eğer bu kriteri taşımıyorsanız lütfen bu formun size sunulduğunu belirten imzanızı aşağıya atınız.
YUKARIDAKİ KRİTERİ İNCELEDİM. BEN VE ÇOCUĞUM/ÇOCUKLARIM TANIMLANAN SEMPTOMLARI TAŞIMIYORUZ. (Lütfen bugün randevuya gelecek bütün çocukların tam isim ve doğum tarihlerini aşağıda liste halinde yazınız.)