Doktor Ofisi için Covid Araştırması
İsim
İsim
Soyisim
Eposta
isminiz@ornek.com
Telefon numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası giriniz.
Format: (000) 000-0000.
Semptom Araştırması
Rows
Evet
Hayır
Emin Değilim
Boğaz ağrınız var mı?
1
2
3
Öksürüyor musunuz?
4
5
6
Nefes almakta zorluk çekiyor musunuz?
7
8
9
Ateşiniz var mı?
10
11
12
Kusma deneyimliyor musunuz?
13
14
15
İshal deneyimliyor musunuz?
16
17
18
Koku veya tat kaybı deneyimliyor musunuz?
19
20
21
Siz veya ailenizden birinin COVID-19 testi pozitif çıktı mı?
Evet
Hayır
Siz veya ailenizden biri son 14 gün içinde yurtdışı seyahatine gitti mi veya yurtdışından döndü mü?
Evet
Hayır
Bildiğiniz kadarı ile, COVID-19 testi pozitif çıkmış olabilecek bir birey ile fiziksel temas kurdunuz mu?
Evet
Hayır
Onayla
Should be Empty: