COVID-19 Aşısı Randevu Formu
İsim
Ad
Soyad
E-posta
ornek@ornek.com
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası giriniz.
Format: (000) 000-0000.
Posta Kodu
Randevu
Sorular
Doğum Tarihi
-
Gün
-
Ay
Yıl
Tarih
Doğumda size bağışlanan cinsiyet nedir?
Please Select
Kadın
Erkek
İnterseks
Şu anki cinsiyetiniz nedir?
Please Select
Kadın
Erkek
Trans Erkek
Trans Kadın
Cinsiyet ayrımı gözetmeyen
Kökeniniz nedir?
Please Select
Amerikan Kızılderili veya Alaska Yerlisi
Asya veya Pasifik Adalı
Siyah veya Afrikalı Amerikalı
İspanyol veya Latin
Beyaz
Diğer
Boy (cm)
Kilo (kg)
Şu an bir iş sahibi misiniz?
Evet
Hayır
Evden mi çalışıyorsunuz?
Evet
Hayır
Merkez ofisten çalışabilmeniz için olası en yakın tarih nedir?
-
Day
-
Month
Year
Tarih
Ana ofisinizin posta kodu
Şu anda ana işyerinize fiziksel olarak ne sıklıkla gidiyorsunuz?
Haftada bir gün
Haftada 2-4 gün
Haftada 5 veya 5+ gün
İşyerinizde sosyal mesafe önlemleri var mı?
Evet
Hayır
Siz ve ana işyerinizdeki diğer kişiler maske gibi bir kişisel koruyucu ekipman kullanıyor musunuz?
Evet
Hayır
İşe nasıl gidiyorsunuz? (uygun olanların tümünü seçin)
Kendi arabanızla
Ortak araba kullanımıyla
Araç paylaşımıyla
Toplu taşımayla (Otobüs, tren vs.)
Yürüyerek veya bisikletle
Diğer
Genel olarak, ana iş yerinizde fiziksel olarak kaç kişi ile etkileşim halindesiniz?
Kimse
1-10 kişi
11-30 kişi
31-50 kişi
50 kişiden fazla
Siz dahil evinizde kaç kişi yaşıyor?
Yalnız yaşıyorum
2 kişi
2-4 kişi
4 kişiden fazla
Evinizde 64 yaşından büyük olan var mı?
Evet
Hayır
Evinizde okula ya da çocuk bakımına giden kimse var mı?
Evet
Hayır
Gönder
Should be Empty: