• Hastalar İçin Covid Anketi

  • Format: (000) 000-0000.
  • Doğum Tarihiniz
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Lütfen aşağıdaki soruları cevaplayın

    Lütfen yardıma ihtiyacınız varsa sorunuz
  • Son 10 gün içinde COVID-19 testi yaptınız mı?
  • Test Tarihi
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • COVID-19 testiniz pozitif çıktı mı?
  • Bildiğiniz kadarıyla, son 14 gün içinde COVID pozitif olabilecek bir kişiyle iletişime geçtiniz mi?
  • Son 14 gün içinde uluslararası seyahat ettiniz mi?
  • Son 14 gün içinde karantinaya alınmanız tavsiye edildi mi?
  • Ateşiniz var mı?
  • Öksürüğünüz var mı?
  • Koku veya tat kaybı yaşadınız mı?
  • Nefes almakta güçlük çekiyor musunuz?
  • Kas ağrınız veya vücut ağrılarınız var mı?
  • Baş ağrınız mı var?
  • Boğaz ağrınız mı var?
  • Kusma yaşıyor musun?
  • Yorgunluk yaşıyor musunuz?
  • İshal durumu yaşıyor musunuz?
  • Aşağıdakilerden herhangi birine sahipseniz lütfen kutuyu işaretleyin
  • Should be Empty:
Bir tema seçin: