Hastalar İçin Covid Anketi
İsim
Ad
Soyad
E-posta
ornek@ornek.com
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Doğum Tarihiniz
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Lütfen aşağıdaki soruları cevaplayın
Lütfen yardıma ihtiyacınız varsa sorunuz
Son 10 gün içinde COVID-19 testi yaptınız mı?
Evet
Hayır
Test Tarihi
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
COVID-19 testiniz pozitif çıktı mı?
Evet
Hayır
Bildiğiniz kadarıyla, son 14 gün içinde COVID pozitif olabilecek bir kişiyle iletişime geçtiniz mi?
Evet
Hayır
Son 14 gün içinde uluslararası seyahat ettiniz mi?
Evet
Hayır
Son 14 gün içinde karantinaya alınmanız tavsiye edildi mi?
Evet
Hayır
Ateşiniz var mı?
Evet
Hayır
Öksürüğünüz var mı?
Evet
Hayır
Koku veya tat kaybı yaşadınız mı?
Evet
Hayır
Nefes almakta güçlük çekiyor musunuz?
Evet
Hayır
Kas ağrınız veya vücut ağrılarınız var mı?
Evet
Hayır
Baş ağrınız mı var?
Evet
Hayır
Boğaz ağrınız mı var?
Evet
Hayır
Kusma yaşıyor musun?
Evet
Hayır
Yorgunluk yaşıyor musunuz?
Evet
Hayır
İshal durumu yaşıyor musunuz?
Evet
Hayır
Aşağıdakilerden herhangi birine sahipseniz lütfen kutuyu işaretleyin
Kalp hastalığı
Akciğer hastalığı
Böbrek hastalığı
Diyabet
Otoimmün bozukluk
Gönder
Should be Empty: