Sağlık bakım tesisine; tedavi, ödeme veya diğer sağlık bakımı operasyonel ihtiyaçları için sağlık bilgilerimi kullanmak veya gerektiğinde doktoruma, sigorta planıma ve / veya eyalet veya federal kayıtlara vermek üzere gönüllü olarak yetki veriyorum.
Sağlık tesisine yazılı iptal bildirimi sunana kadar bu yetkinin geçerliliğini koruyacağını anlıyorum. İşverenime bilgileri vermesi ve uygun olduğunda benim adıma faturalandırmamı işleme koyması için sağlık tesisine yetki veriyorum ve onaylıyorum.
Grip hastalığı ve aşısı ile ilgili bilgileri okudum ve anladım. Bugün buraya gelmeden önce grip aşısının yararlarını ve risklerini, seçtiğim bir sağlık hizmeti çalışanı ile tartışma fırsatım oldu. Sorular sorma şansım oldu ve bu sorular memnuniyetle yanıtlandı.