Language
Türkçe
ONLINE DIYET FORMU
Diyetisyen Ezgi Seviç
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyetiniz
*
Please Select
Kız
Erkek
İsim ve Soyisim
*
Ad
Soyad
E-posta adresiniz
ornek@ornek.com
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Yaşınız
*
Kilonuz
*
Boyunuz
*
Bildiğiniz hastalığınız var mı? Varsa nedir?
Düzenli kullandığınız ilaç var mı? Varsa nelerdir?
Daha önce ameliyat oldunuz mu?Olduysanız nedir?
Kahvaltı öğün saatiniz kaçtır?
*
Lütfen Seçin
06:00-08:00
09:00-10:00
11:00-12:00
Öğle öğün saatiniz kaçtır?
*
Lütfen Seçin
11:00-12:00
13:00-14:00
15:00-16:00
Akşam öğün saatiniz kaçtır?
*
Lütfen Seçin
17:00-18:00
19:00-20:00
21:00-22:00
Kahve ve çay tüketiminiz de şeker kullanır mısınız?
Lütfen Seçin
0
1
2
3
3'den fazla
Yemek ve salatalara ekstra tuz,yağ ekler misiniz?
Lütfen Seçin
Evet
Hayır
Asitli içecekler tüketir misiniz?
Lütfen Seçin
Evet
Hayır
Evet ise ne sıklıkla asitli içecek tüketirsiniz?
Alkol kullanımız var mı?
Lütfen Seçin
Evet
Hayır
Evet ise ne sıklıkla alkol kullanırsınız?
Sigara kullanıyor musunuz?
Lütfen Seçin
Evet
Hayır
En çok hangisine düşkünsünüz?
Lütfen Seçin
Tatlı
Acı
Ekşi
Tuzlu
Hiç biri
Hepsi
Bağırsaklarınız düzgün çalışıyor mu?
*
Lütfen Seçin
Evet
İshalim
Kabızım
Düzenli spor yapıyor musunuz? Hangi sporla ilgileniyorsunuz? Ne sıklıkla ve kaç saat?
Günde kaç litre su tüketirsiniz?
*
Lütfen Seçin
1 Lt'den az
1 Lt
2 Lt
3 Lt ve üstü
Alerjiniz olduğu besinler var mı?
*
Lütfen Seçin
Evet
Hayır
Evet ise hangi besinler?
*
Hiç tüketmem dediğiniz besinler var mıdır?
*
Reflü,gastrit,yanma gibi mide probleminiz var mı? Varsa nedir?
Hiç yemem dediğiniz yiyecek var mıdır? Varsa nelerdir?
En çok acıktığınız saat?
Saat Dakika
ÖÖ
ÖS
AM/PM Option
Ekleyeceğiniz notlar
Should be Empty: