ONLINE DIYET FORMU
Diyetisyen Ezgi Seviç
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Cinsiyetiniz
*
Please Select
Kız
Erkek
İsim ve Soyisim
*
Ad
Soyad
E-posta adresiniz
ornek@ornek.com
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Yaşınız
*
Kilonuz
*
Boyunuz
*
Bildiğiniz hastalığınız var mı? Varsa nedir?
Düzenli kullandığınız ilaç var mı? Varsa nelerdir?
Daha önce ameliyat oldunuz mu?Olduysanız nedir?
Kahvaltı öğün saatiniz kaçtır?
*
Please Select
06:00-08:00
09:00-10:00
11:00-12:00
Öğle öğün saatiniz kaçtır?
*
Please Select
11:00-12:00
13:00-14:00
15:00-16:00
Akşam öğün saatiniz kaçtır?
*
Please Select
17:00-18:00
19:00-20:00
21:00-22:00
Kahve ve çay tüketiminiz de şeker kullanır mısınız?
Please Select
0
1
2
3
3'den fazla
Yemek ve salatalara ekstra tuz,yağ ekler misiniz?
Please Select
Evet
Hayır
Asitli içecekler tüketir misiniz?
Please Select
Evet
Hayır
Evet ise ne sıklıkla asitli içecek tüketirsiniz?
Alkol kullanımız var mı?
Please Select
Evet
Hayır
Evet ise ne sıklıkla alkol kullanırsınız?
Sigara kullanıyor musunuz?
Please Select
Evet
Hayır
En çok hangisine düşkünsünüz?
Please Select
Tatlı
Acı
Ekşi
Tuzlu
Hiç biri
Hepsi
Bağırsaklarınız düzgün çalışıyor mu?
*
Please Select
Evet
İshalim
Kabızım
Düzenli spor yapıyor musunuz? Hangi sporla ilgileniyorsunuz? Ne sıklıkla ve kaç saat?
Günde kaç litre su tüketirsiniz?
*
Please Select
1 Lt'den az
1 Lt
2 Lt
3 Lt ve üstü
Alerjiniz olduğu besinler var mı?
*
Please Select
Evet
Hayır
Evet ise hangi besinler?
*
Hiç tüketmem dediğiniz besinler var mıdır?
*
Reflü,gastrit,yanma gibi mide probleminiz var mı? Varsa nedir?
Hiç yemem dediğiniz yiyecek var mıdır? Varsa nelerdir?
En çok acıktığınız saat?
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Ekleyeceğiniz notlar
Submit
Should be Empty: