Koronavirüs Öz Beyan Formu
Topluluğumuzun sağlığı ve güvenliği için hastalık beyanı gereklidir. Vereceğiniz bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğundan emin olun. COVID-19 belirtilerinden herhangi birine sahipseniz lütfen derhal medikal yardım alın.
Adı Soyadı
Adı
Soyadı
Kimlik Numarası
Departman
2020 yılında yurtdışı seyahati yaptınız mı?
Evet
Hayır
Seyahat ettiğiniz yerleri belirtiniz.
Ülke, Bölge/Eyalet, Şehir
Seyahat ettiğiniz tarihleri belirtiniz.
Her biri için varış ve dönüş tarihleri
Enfekte, şüphelenilen veya COVID-19 teşhisi konan kişilerle temas kurdunuz mu?
Evet
Hayır
Temas ettiğiniz kişilerle ilişkiniz ve son temas tarihlerini belirtiniz.
Lütfen aşağıdakileri yaşayıp yaşamadığınızı belirtiniz.
Rows
Evet
Hayır
Ateş
1
2
Öksürük
3
4
Nefes Darlığı
5
6
Göğüs Ağrısı
7
8
Evden çalışma şansınız var mı?
Evet
Hayır
Verdiğim bilgilerin doğru ve tutarlı olduğunu kabul ediyorum.
Tarih
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Tarih
İmza
Gönder
Should be Empty: