• Image field 77

  • 1330 Sokak Meryem Cad., No. 340, Çankaya, Ankara 06567 www.ornek.com 919-229-9834 ofis - 919-747-4269 faks

     

  • Müşteri Bilgi Formu

  • Tarih
     - -
  • A.  Kimlik Bilgileri
  • Doğum Tarihi
     - -
  • Size mesaj gönderebilir miyiz?
  •  -
  • Mesaj bırakabilir miyiz?
  •  -
  • Mesaj Bırakabilir miyiz?
  •  -

  • B. Yönlendirme: Aramanız için adımı size kim verdi?

  • C. Tıbbi Bakımınız

  •  -

  • D. Mevcut İşvereniniz

  • Rows
  • Rows
  • Rows
  • Rows
  • Rows

  • I. Sağlık ve Ruh Sağlığı Bilgileri

  • Mevcut fiziksel sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz?
  • Mevcut uyku alışkanlıklarınızı nasıl değerlendirirsiniz?
  • Şu anda bir üzüntü, keder veya depresyon yaşıyor musunuz?
  • Şu anda endişe, panik atak veya herhangi bir fobiniz var mı?
  • Şu anda kronik ağrı mı yaşıyor musunuz?
  • Haftada bir kereden fazla alkol tüketiyor musunuz?
  • Keyif verici uyuşturucu kullanımına ne sıklıkla katılıyorsunuz?

  • J. Acil Durum Bilgisi Herhangi bir acil durum ortaya çıkarsa, kimi aramalıyız?

  •  -

  • K. Finansal Bilgiler

  •  -
  • Sigortalı Doğum Tarihi
     - -

  • Bu, kesinlikle gizli bir hasta tıbbi kaydıdır. Yeniden paylaşım veya devir, yasalarca açıkça yasaklanmıştır.

  • Should be Empty: