Mangum Eczane'ye Hoşgeldiniz
Eczane Transfer Formu
Adı Soyadı
Adı
Soyadı
E-posta
ornek@example.com
Adres
Sokak, Mahalle
Apt, Daire No
Şehir
İlçe
Posta Kodu
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası giriniz.
Önceki Eczanenizin Adı
Önceki Eczanenizin Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası giriniz.
Type a question
Tüm reçetelerimi aktar
Sadece aşağıda belirttiğim reçeteleri aktar
Aşağıya aktarmamızı istediğiniz reçete adı veya numarasını yazınız:
Sigorta Şirketi
Aşağıya fotoğrafı yükleyiniz.
Sigorta Kart Fotoğrafı
Eczane personeli için mesajınız:
İmza
Gönder
Should be Empty: