Yeni Hasta Bilgi Formu
Bugünün Tarihi
-
Day
-
Month
Year
Tarih
A. Kimlik Bilgileri
Adı Soyadı
Adı
Soyadı
Doğum Tarihi
-
Day
-
Month
Year
Tarih
E-Posta
ornek@example.com
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası giriniz.
Format: (000) 000-0000.
Adres
Mahalle, Sokak
Apt, Daire No
Şehir
İlçe
Posta Kodu
E-Posta göndermemize izin veriyor musunuz?
Evet
Hayır
Sesli mesaj bırakmamıza izin veriyor musunuz?
Evet
Hayır
Kısa mesaj göndermemize izin veriyor musunuz?
Evet
Hayır
Back
Next
B. Referans Bilgileri
Adı Soyadı
Adı
Soyadı
Referans veren kişi için bu kişiye teşekkür etme izninizi alabilir miyiz?
C. Tıbbi Bilgiler
Klinik/Doktor Adı
Adı
Soyadı
Telefon Numarası
Format: (000) 000-0000.
Adres
Mahalle, Sokak
Apt, Daire No
Şehir
İlçe
Posta Kodu
Back
İleri
D. Mevcut İşveren Bilgileri
İşveren Adı Soyadı
Adı
Soyadı
Adresi
Mahalle, Sokak
Apt, Daire No
Şehir
İlçe
Posta Kodu
İş Ünvanı ve Görevleri
Bu işverenle ne kadar süredir çalışıyorsunuz?
E. Eğitim ve Çalışmalar
1
Rows
Başlangıç
Bitiş
Okullar
Dal
Mezun olundu mu?
1
2
Geri
İleri
F. Aile Geçmişi
2
Rows
Relative
Adı Soyadı
Mevcut yaş (veya ölüm yaşı)
Hastalık (veya ölüm nedeni)
Eğitim
Meslek
Baba
Anne
Üvey Ebeveyn
Erkek Kardeşler
Kız Kardeşler
G. Medeni Hal
3
Rows
Boşanmış
Evli
Hiç Evlenmemiş
Bekar
Dul
Medeni Hali
4
5
6
7
8
9
Rows
Eşinizin Adı
Eşinizin Yaşı
Ayrıldığınız/boşandığınız/dul kaldığınız yaşınız
1.
2.
3.
H. Çocuklar
10
Rows
Adı Soyadı
Doğum Tarihi
Cinsiyet
Okul
Sınıf
1
2
3
4
Geri
İleri
I. Sağlık ve Mental Sağlık Bilgileri
Daha önce herhangi bir mental sağlık hizmeti (psikoterapi, psikiyatri vb.) aldınız mı?
Please Select
Evet
Hayır
Şu anda antidepresan vb. dahil olmak üzere herhangi bir reçeteli ilaç alıyor musunuz?
Please Select
Evet
Hayır
Evet ise lütfen belirtiniz.
Lütfen şu anda almakta olduğunuz reçetesiz ilaçları veya takviyeleri vb. varsa lütfen belirtiniz.
Yaşadığınız bir fiziksel veya duygusal travma var mı?
Please Select
Evet
Hayır
Güncel fiziksel sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz?
Kötü
Yetersiz
Tatmin Edici
İyi
Çok İyi
Güncel uyku alışkanlıklarınızı nasıl değerlendirirsiniz?
Kötü
Yetersiz
Tatmin Edici
İyi
Çok İyi
Genellikle haftada kaç saat egzersiz yapıyorsunuz?
Lütfen iştah veya yeme alışkanlıklarınızla ilgili yaşadığınız sorunları belirtiniz.
Güncel olarak yıkıcı bir üzüntü, keder veya depresyon yaşıyor musunuz?
Evet
Hayır
Güncel olarak yaşadığınız endişe, panik atak veya herhangi bir fobiniz var mı?
Evet
Hayır
Güncel olarak kronik bir ağrınız var mı ?
Evet
Hayır
Haftada 1'den fazla alkol tüketiyor musunuz?
Evet
Hayır
Ne sıklıkla keyif verici uyuşturucu kullanıyorsunuz?
Günlük
Haftalık
Aylık
Nadiren
Asla
Geri
İleri
J. Acil Durum Bilgileri
Adı Soyadı
Adı
Soyadı
Telefon Numarası
Format: (000) 000-0000.
Adres
Mahalle, Sokak
Apt, Daire No
Şehir
İlçe
Posta Kodu
Sizinle yaşamayan partner, en yakın arkadaş veya akraba
K. Sigorta Bilgileri
Sigorta Şirketi
Telefon Numarası
Format: (000) 000-0000.
Poliçe No
Grup No
Sigorta Sahibi Kişiler (Kendiniz dışında varsa)
Adresleri (Kendiniz dışındaki)
Sigortalanan Kişilerle Yakınlığınız
Doğum Tarihi
-
Day
-
Month
Year
Date
Bu, gizli bir hasta tıbbi kaydıdır. İfşa veya aktarım yasalarca açıkça yasaklanmıştır.
Gönder
Should be Empty: