Spor Salonu Müşteri Değerlendirme Formu
Müşteri Bilgileri
Adı Soyadı
Adı
Soyadı
Yaş
Doğum Tarihi
-
Day
-
Month
Year
Tarih
Cinsiyet
Kadın
Erkek
E-Posta
ornek@example.com
Telefon Numarası
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Adres
Mahalle, Sokak
Apt, Daire No.
Şehir
İlçe
Posta Kodu
Meslek
Acil Durumda İletişime Geçilecek Kişi
Adı
Soyadı
Telefon Numarası
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Doktor Adı Soyadı
Adı
Soyadı
Telefon Numarası
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Sağlıkla İlgili Sorular
Güncel olarak uyduğunuz bir egzersiz programınız var mı?
Evet
Hayır
Boy (cm)
Ağırlık (kg)
Vücut Kitle Endeksi
Vücut Yağ Oranı (%)
Aşağıdaki sağlık durumlarından herhangi birine sahip misiniz?
Kansızlık
Kireçlenme
Astım
Kalp Problemleri
Şeker Hastalığı
Yüksek Tansiyon
Glokom (Göz Tansiyonu)
Kemik Sorunları
Solunum Sorunları
Migren
Other
Sigara kullanıyor musunuz?
Evet
Hayır
Gebe misiniz?
Evet
Hayır
Alkol kullanıyor musunuz?
Evet
Hayır
Günde kaç kere egzersiz yapıyorsunuz?
Günde 3 öğün yemek yiyor musunuz? (Kahvaltı, öğle yemeği, akşam yemeği)
Evet
Hayır
Kahvaltıda genellikle ne yersiniz?
Öğle yemeğinde genellikle ne yersiniz?
Akşam yemeğinde genellikle ne yersiniz?
Güncel olarak ilaç kullanıyor musunuz? Evet ise, ilaçlar nelerdir ve ne kullanım amacınız nedir?
Vücudunuzda herhangi bir yaralanma oldu mu? Evet ise, lütfen nerede olduğunu belirtin.
Daha önce hastaneye kaldırıldınız mı? Cevabınız evet ise, lütfen zamanını ve nedenini belirtiniz.
Geçmişte herhangi bir ameliyat geçirdiniz mi? Cevabınız evet ise ameliyatın türünü belirtiniz.
Bu programdaki hedefiniz nedir?
Kilo verme
Kas kazanımı
Fiziksel olarak formda olma
Spor performansı
Genel sağlığı iyileştirme
Bu programa haftada kaç saat ayırabilirsiniz?
Müşteri İmzası
İmzalanan Tarih
-
Day
-
Month
Year
Tarih
Gönder
Formu Yazdır
Should be Empty: