ÖNEMLİ: Erkekler için 2, kızlar için 2 yerimiz var, ancak bir bekleme listesi başlatıyoruz.
Sorular
Bu başvuru hakkında, gerekli evraklar hakkında sorularınız varsa, lütfen kampımızla 0000 000 00 00 numarasından veya ornek@example.com adresinden iletişime geçin.
Mevcut alanla ilgili sorularınız varsa, çocuğunuz kamp için uygunsa veya başka sorularınız veya endişeleriniz varsa: Lütfen Kamp Çocuk Yerleştirme Koordinatörü ornek@example.com ile iletişime geçin.
EVLATLANDIRDIĞINIZ BİR ÇOCUĞUNUZ VAR MI? Geçen yılki kamptan bu yana tekrar eden bir kampçı evlat edinildiyse, yine de bizimle kampa katılmalarına izin verilir.
FORMU DOLDURMA SÜRESİ: 30-40 dakika sürecektir. Lütfen TAMAMEN doldurunuz. Her çocuk için ayrı gönderimler yapnız. YALNIZCA ONLINE doldurun ve gönderin. İnternet erişiminiz yoksa - lütfen bunu online olarak doldurmanıza yardımcı olacak birini bulun. Bilgisayarınızın çökmesinden veya uygulamanın çalışmamasından endişeleniyorsanız, devam ederken yanıtları bir Word Belgesine kaydedin ve kopyalayıp uygulamaya yapıştırın.
GÜNCEL FOTOĞRAF: Formun sonunda bu çocuğun güncel bir fotoğrafını yüklemeniz istenecektir.
BAŞVURU/KAYIT ÜCRETİ: Kamp ücreti sadece çocuk başına 200₺'dir. Ancak, her çocuğun kamp için işlenmesiyle ilgili ücretler vardır. 200₺, başvuru sırasında ödenmesi gerekmektedir. Nakit, çek veya havale ile ödeme yapabilirsiniz.
Bu Formu Dolduran Kişinin Adı Soyadı
*
Adı
Soyadı
Çocuk ile İlişkisi
*
Sosyal Görevli
Koruyucu Aile
Evlat Edinen Ebeveyn
Biyolojik Ebeveyn
Akraba
Other
Çocuk Bilgileri
Adı Soyadı
*
Adı
Soyadı
Çocuğun tercih ettiği ismi (varsa)
*
Çocuk, geçen sene de katılan kampçısıysa ve geçen sene FARKLI bir ADI varsa, lütfen bize bildirin!
*
Adı
Soyaıd
Cinsiyet
*
Erkek
Kadın
Doğum Tarihi
*
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Gün
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Ay
Please select a year
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Yıl
Kamp Grubu (22-26 Haziran)
*
6 yaşında
7 yaşında
8 yaşında
9 yaşında
10 yaşında
11 yaşında
12 yaşında
Duygusal Yaşı
*
Bu çocuk 2015 sonbaharında bu seviyede sınıfta okuyacak:
*
Ana Sınıfı
1. Sınıf
2. Sınıf
3. Sınıf
4. Sınıf
5. sınıf
6. sınıf
Tişört Bedeni:
*
Çocuk M
Çocuk L
Yetişkin M
Yetişkin L
Yetişkin XL
Çocuk daha önce bu kampa katıldı mı?
*
Evet, tekrarlayan kampçı
Hayır, tekrar eden bir kampçı değil
Çocuk daha önce kampa gitti mi bilmiyorum
Evet ise, hangi yıl, şehir ve ilçe?
Bu çocuğun 2015-2016 eğitim-öğretim yılı boyunca Club & Mentors Programının nasıl bir parçası olabileceğini öğrenmek ister misiniz?
*
Evet - Lütfen daha fazla bilgi gönderin!
Belki - Lütfen daha fazla bilgi gönderin!
Hayır teşekkürler
Çocuğun Bu Yaz Kampa Başvuran Kardeşleri
Bu çocuğun kardeşleri de kampa başvuracaklarsa, lütfen bilgilerini verin, böylece tüm kardeşleri bu yaz kampa götürmeye çalışabiliriz.
Bu çocuğun bir kardeşi kampa başvuruyorsa lütfen kim olduğunu söyleyin.
Adı
Soyadı
Kardeşi...
Biyolojik kardeş
Üvey kardeş
Evlat Edinen Ailede Kardeş
2. kardeş kampa başvuruyorsa lütfen kim olduğunu söyleyiniz.
Adı
Soyadı
2. Kardeşi...
Biyolojik kardeş
Üvey kardeş
Evlat Edinen Ailede Kardeş
3. kardeş kampa başvuruyorsa lütfen kim olduğunu söyleyiniz.
Adı
Soyadı
3. Kardeşi...
Biyolojik kardeş
Üvey kardeş
Evlat Edinen Ailede Kardeş
4. kardeş kampa başvuruyorsa lütfen kim olduğunu söyleyiniz.
Adı
Soyadı
4. Kardeşi...
Biyolojik kardeş
Üvey kardeş
Evlat Edinen Ailede Kardeş
Veli/Ebeveyn Bilgileri
Evinizi nasıl tanımlarsınız?
*
Bakım Evi
Evlat edinen ebeveyn
Grup evi
Evde Tedavi
Akraba
Biyolojik Ebeveyn
Other
Bu çocuk evlat edinildiyse, onu ne zaman evlat edindiniz?
-
Gün
-
Ay
YIl
Date Picker Icon
Kamp zamanında, bu çocuk şu anki evinde ne kadar süredir yaşıyor olacak?
*
1 ay
2 ay
3 ay
4-6 ay
6-11 ay
1-2 yıl
2-3 yıl
3-4 yıl
4+ yıl
Other
Bu çocuk mevcut eve yaklaşık olarak ne zaman yerleştirildi?
*
-
Gün
-
Ay
Yıl
Date Picker Icon
Çocuğun daha önce kaldığı ev sayısı (koruyucu aile)
*
Posta Adresi (kamp yazışmaları için)
*
Mahalle, Sokak
Apt, Daire No
Şehir
İlçe
Posta Kodu
Veli veya Ebeveyn 1
*
Adı
Soyadı
Çocuk ile İlişkisi
*
Telefon Numarası
*
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Bu telefon numarası...
Cep Telefonu
İş Telefonu
Ev Telefonu (Sabit Hat)
E-Posta Adresi
*
2. E-Posta Adresi (Varsa)
Veli veya Ebeveyn 2
Adı
Soyadı
Çocuk ile İlişkisi
Telefon Numarası
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Bu telefon numarası...
Cep Telefonu
İş Telefonu
Ev Telefonu (Sabit Hat)
2. E-Posta Adresi (Varsa)
26 Haziran Cuma Günü Çocuğu Alacak Yetkili Kişi
Bu çocuğu 26 Haziran kampından sonra alacak yetkili yetişkin kimdir. **Kimlik gereklidir**
*
Adı
Soyadı
Telefon Numarası
*
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Bu çocuğu 26 Haziran kampından sonra alacak İKİNCİ yetkili yetişkin kimdir. **Kimlik gereklidir**
Adı
Soyadı
Telefon Numarası
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Sosyal Görevli/Çocuk Yerleştirme Ajansı Bilgileri
Çocuk Yerleştirme Kurumu (Çocuk Evlat Edinilmişse Mevcut veya Geçmiş)
*
Sosyal Görevli
*
Adı
Soyaıd
E-Posta
*
Telefon 1
*
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Telefon 2
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Mahkeme Tarafından Atanmış Özel Avukat (varsa)
Adı
Soyadı
E-Posta
Telefon Numarası
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Geçmiş/Davranış Bilgileri
Lütfen bunu elinizden geldiğince doldurun. Kamp personeli olarak çocuğunuzun kampta güvenli, sağlıklı ve eğlenceli vakit geçirmesini sağlamak istiyoruz. Bu bilgi son derece yararlıdır!
Çocuğun bu kampa katılımı neden önemli olsun? Neden onu kampa katılmasını görmek istiyorsun?
*
Bu çocuk geceleri ne sıklıkla yatağını ıslatıyor?
*
Asla
Nadiren
Sık sık
Her gece
Bilmiyorum
Bu çocuk saldırgan davranışlar sergiliyor mu?
*
Asla
Nadiren
Sıklıkla
Her zaman
Bilmiyorum
Çocuğun saldırgan davranışı açıklayın. (Saldırgan davranışı ne tetikleyebilir veya çocuğun kime karşı saldırgan olduğu.)
Bu çocuk diğer çocukları veya yetişkinleri ısırır mı?
*
Bilmiyorum
Asla
Nadiren
Sık Sık
Çocukta aşağıdaki yeme bozukluklarından herhangi biri var mı?
*
Anoreksiya
Bulimia
Aşırı Yeme
Yeme Bozukluğu
Yok
Bilmiyorum
Yiyecek İstifleme veya Çalma
Other
Bu çocuğun yeme bozukluğu varsa - veya yiyeceklerle ilgili bilmemiz gereken başka sorunlar varsa - lütfen açıklayın.
Bu çocuk ne sıklıkla (kamp ateşi dışında) ateş yakıyor?
*
Çocuğun ateş ile ilgili alışkanlıklarını bilmiyorum
Ateş yakmıyor
Geçmişte 1-2 kere yakmışyı
Oldukça ateş yakıyor
Bu çocuk yangın çıkardıysa lütfen açıklayın.
Bu çocuğun hiperaktivitesini nasıl tanımlarsınız?
*
Çok sakin
Biraz hiperaktif
Sık sık hiperaktif
Her zaman hiperaktif
Bilmiyorum
Bu dikkat süresini nasıl tanımlarsınız?
*
Müthiş dikkat süresi
Dikkat sürekli yeniden yönlendirmeye ihtiyaç duyar
Çok kısa dikkat süresi
Bu çocuk için aşağıdaki öğrenme güçlüklerinden herhangi biri varsa lütfen bize bildirin.
İşitme bozukluğu
Görme bozukluğu (kamptaki zamanı etkileyecektir)
Disleksi veya okuma güçlüğü
Bilmiyorum
Other
Bu öğrenme güçlükleri bu kampçının kamptaki haftasını olumsuz etkileyecekse - lütfen açıklayın.
Çocuğunuz ne sıklıkla yalan söyler?
*
Asla yalan söylemez
Nadiren yalan söyler
Sıklıkla yalan söyler
Her zaman yalan söyler
Yalanları gerçeklerden ayırt edemiyor
Bilmiyorum
Bu çocuğun yalan söyleme alışkanlığı varsa lütfen açıklayınız.
Lütfen çocuğunuzun ne sıklıkla kabus gördüğünü bize bildirin.
*
Yok
Nadiren
Sıklıkla
Bilmiyorum
Lütfen çocuğunuzu nasıl sakinleştireceğimizi veya kabuslarını nasıl önleyebileceğimizi bize bildirin.
Lütfen çocuğun bir durumdan veya evden ne sıklıkla kaçtığını bize bildirin.
*
Asla
Nadiren
Sıklıkla
Her zaman
Bilmiyorum
Eğer bu çocuk kaçarsa, lütfen onu neyin sakinleştirdiğini ya da kaçmayı neyin tetiklediğini açıklayın.
Bu çocuk ne sıklıkla bir şeyler çalıyor?
*
Asla
Nadiren
Sıklıkla
Bilmiyorum
Geçmişte bilmiyorum ama şu an çalmıyor
Bu çocuk hırsızlık yaparsa veya bir şeyler alırsa lütfen açıklayın.
Bu çocuk ne sıklıkla öfke nöbetleri geçiriyor veya öfke sorunları yaşıyor?
*
Yok
Nadiren
Sıklıkla
Bilmiyorum
Bu öfke nöbetleri süresince neler yapabiliriz?
Bu çocuk ne sıklıkla geri çekilir?
*
Asla
Nadiren
Sıklıkla
Bilmiyorum
Bu çocuk geri çekildiyse (veya belirli koşullar buna neden oluyorsa), lütfen açıklayın.
GEÇMİŞ/HİKAYE: Lütfen bu çocuğun tarihini veya hikayesini paylaşın, böylece ona kampta nasıl DAHA harika bir hafta geçirebileceğimizi anlayabiliriz!
** Lütfen bize bu çocuğun hikayesini veya hikayesini anlatın. Evinizde yaşamadan önce bu çocuk için hangi durumlar zorlayıcı olmuş olabilir? Bu çocuk hangi durumlarla uğraşıyor?
*
Bu çocuk geçmişte kampa katıldıysa, bu konuda neyi sevdi? Eve döndüklerinde ne gibi olumlu değişiklikler veya davranışlar gördünüz?
Lütfen bize çocuğunuzun güçlü yönlerini ve harika, olumlu şeyleri bildirin. Lütfen istediğiniz kadar yazın!
*
Lütfen bize bu çocuğun ilgi alanlarının, tutkularının, sevdiği şeylerin vb. neler olduğunu söyleyin, böylece prsonelimiz kampı daha da özel hale getirebilir! (Örneğin: sporu sever, atlarla ilgilenir, en sevdiği renk mor... )
*
Çocuğunuz kamptayken personelimizin veya danışmanlarımızın bilmesi gereken ek bilgiler var mı?
Tıbbi Geçmiş + Reçeteli İlaç Bilgileri
GEREKLİ: Çocuğun Sağlık Kartının (veya Sigortasının) bir kopyasını gönderin
Yiyeceklere, bitkilere, ilaçlara, hayvanlara vb. karşı bilinen tüm alerjileri listeleyin.
*
Son Muayene Tarihi
*
-
Gün
-
Ay
Yıl
Date Picker Icon
Bu çocuğun yüzme yeteneği...
*
Kötü
İyi
Mükemmel
Bilmiyorum
Çocuğunuzu kamptayken denemesi için hangi özel etkinlikleri teşvik etmeliyiz?
*
Geçmişteki veya Şimdiki Hastalıklar ve Tıbbi Komplikasyonlar (geçerli olan tüm seçenekleri işaretleyin)
*
Solunum problemleri
Deri alerjileri
İlaç alerjileri
Krem vs. alerjileri
Ayak problemleri
Baş dönmeyi veya bayılma
Nöbet
Astım
Denge
Kalp problemleri
Diyabet
Other
Lütfen yukarıda seçtiğiniz her sorunu açıklayın.
*
** Yalnızca ONAYLANMAYAN İlaçları kontrol edin**. Kampa giden otobüs yolculuğu, dolambaçlı dağ yollarından 2,5 saat sürmektedir, bu nedenle çoğunuzun midesinin bulanma ihtimali olduğunu lütfen unutmayın.
Kamptayken tıbbi nedenlerden dolayı hangi faaliyetlerden KAÇIRILMALIDIR?
*
ONAYLANMAYAN İlaçlar / Tedaviler: YALNIZCA tıbbi ekibin uygulamasını İSTEMEDİĞİNİZ ilaçları kontrol edin. Lütfen aşağıdakilerden kaçının...
*
Mide bulantısı ilacı
Güneş kremi
Böcek ilacı
Dudak kremi
Kaşıntı kremi
Ağrı kesici
Antiseptik krem
Yara bandı
Oksijenli su
Öksürük ilacı
Pastil
Kan sulandırıcı
Antihistamin
Other
Lütfen yukarıda seçtiğiniz ilaçlara neden HAYIR dediğinizi açıklayınız.
*
Reçeteli ve Reçetesiz İlaçlar
Çocuğunuz kampa herhangi bir reçeteli veya reçetesiz ilaç, vitamin veya astım ilacı almıyorsa, lütfen her kutuya "HİÇBİRİ" yazın.
Tüm talimatların açık olduğundan ve kamp süresi boyunca gerekli dozların yeterince sağlandığından emin olmanın bir bakıcı olarak benim sorumluluğum olduğunu anlıyorum.
*
Evet, tıbbi bilgileri, ilaçları ve dozları paylaşmanın benim sorumluluğumda olduğunu anlıyorum.
Hayır, tıbbi bilgileri, ilaçları ve dozları paylaşmanın benim sorumluluğumda olduğunu anlamıyorum.
Reçeteli veya Reçetesiz İlaç #1
*
Reçeteli İlaç 1: Kullanım Nedeni, DOZ ve Uygulanacağı Gün(ler)
*
Çocuk ne kadar süredir İlaç 1'i kullanıyor? (Kesin cevap veriniz.)
Reçeteli veya Reçetesiz İlaç #2
*
Reçeteli İlaç 2: Kullanım Nedeni, DOZ ve Uygulanacağı Gün(ler)
*
Çocuk ne kadar süredir İlaç 2'yi kullanıyor? (Kesin cevap veriniz.)
Reçeteli veya Reçetesiz İlaç #3
*
Reçeteli İlaç 3: Kullanım Nedeni, DOZ ve Uygulanacağı Gün(ler)
*
Çocuk ne kadar süredir İlaç 3'ü kullanıyor? (Kesin cevap veriniz.)
Reçeteli veya Reçetesiz İlaç #4
*
Reçeteli İlaç 4: Kullanım Nedeni, DOZ ve Uygulanacağı Gün(ler)
*
Çocuk ne kadar süredir İlaç 4'ü kullanıyor? (Kesin cevap veriniz.)
Reçeteli veya Reçetesiz İlaç #5
*
Reçeteli İlaç 5: Kullanım Nedeni, DOZ ve Uygulanacağı Gün(ler)
*
Çocuk ne kadar süredir İlaç 5'i kullanıyor? (Kesin cevap veriniz.)
Kampa gönderilen yukarıdaki reçeteli ilaçlar, vitaminler veya reçetesiz satılan ilaçlar veya varsa ek ilaçlar hakkında bilmemiz gereken ek bilgiler.
*
Çocuğun Doktoru
*
Adı
Soyadı
Telefon Numarası
*
-
Area Code
Phone Number
Aşılar
*
Su çiçeği
Kabakulak
Kızamık
Polio
Tetanoz
Çiçek hatalığı
Other
Bu çocuğun BU AŞILARI YAPTIRMADIĞINI VEYA GÜNCEL OLMADIĞINI söyleyerek yukarıdaki aşılardan herhangi birini işaretlediyseni, lütfen açıklayın...
Fotoğraf
Lütfen bu çocuğun yakın zamanda çekilmiş renkli bir fotoğrafını yükleyin (Son altı ay içinde).
Bir dosya yükleyin
Cancel
of
UYGULAMA KONTROL LİSTESİ
Bu Online Başvuru için Kontrol Listesi: Bu başvuruyu tamamlamak için gereken TÜM öğelere sahip olduğunuzu kontrol edin.
*
Online Uygulama
Sağlık/Sigorta Kartı
Katılım Ücreti
Çocuğun Son Muayenesi
Form
Aşı Kartı
Mesajı gösterildiği gibi girin
*
Gönder
Should be Empty: