Yurt Başvuru Formu
BU BİLGİLERİ KULLANIM AMACI:
Öğrencinin Ailesi ve Kendisi Hakkındaki Bilgileri Temel Almak ve Varsa Hangi Risk Grubunda Olduğunu Belirlemek Amacıyla kullanılır.
Öğrenci Bilgileri
Öğrencimizin Kendisine Ait Bilgileri Giriniz
Adı Soyadı
Ad
Soyad
Talebemizin İkamet ettiği Adres Bilgileri
İlçe
Cadde
Mahalle
Sokak
Bina Numara ve Daire Numarası
Öğrenci Doğum Tarih
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Okul Numarası
Okul Sınıf Şubesi
Öğrencimizin yurda gelirken getirdiği telefon tablet veya akıllı cihaz var mı ?
Please Select
Telefon Var Hatlı
Telefon Var Hatsız
Tablet Var Hatlı
Tablet Var Hatsız
Diğer
Öğrencimizin Telefon Numarası
Başında Sıfır Olmadan Yazınız
Format: (000) 000-0000.
Öğrencimizin Kan Grubu
Please Select
O Rh-pozitif
A Rh-pozitif
A Rh-negatif
B Rh-pozitif
B Rh-negatif
AB Rh-pozitif
AB Rh-negatif
Rh-negatif
Güncel Okul
Daha önceden geçirmiş olduğu hastalık veya kaza var mı ?
Kronik hastalığı var mı ?
Sürekli kullandığınız ilaç var mı ?
Var
Yok
Varsa nedir?
Öğrencimizin HES kodu var mı?
Evet
Hayır
HES Kodu
Veli Bilgi Formu
Anne - Baba Sağ Mı ?
Anne baba sağ
Anne vefat
Baba vefat
Anne baba vefat
Baba Adı Soyadı
Adı
Soyadı
Baba Telefon Numarası
Başında Sıfır Olmadan Yazınız
Format: (000) 000-0000.
Meslek
Anne Adı Soyadı
Adı
Soyadı
Anne Telefon Numarası
Başında Sıfır Olmadan Yazınız
Format: (000) 000-0000.
Meslek
Evde kaç çocuk var?
Okula giden kardeş sayınız nedir?
Evinizin gelirini kimler sağlıyor?
Yurtlarımızda okuyan başka çocuk var mı?
Yes
No
Yardım / ücret ödemelerini yapacak kişinin adı soyadı
Ad
Soyadı
Telefon Numarası
Başında Sıfır Olmadan Yazınız
Format: (000) 000-0000.
1-Veli ile iletişim kurulamadığında kiminle irtibat kurulucak?
Ad
Soyad
Telefon Numarası
Başında Sıfır Olmadan Yazınız
Format: (000) 000-0000.
Anketimizi Doldurunuz
Rows
Memnun Değilim
Biraz Memnunum
Memnunum
Çok Memnunum
Hizmet Kalitesi
1
2
3
4
Temizlik
5
6
7
8
Duyarlılık
9
10
11
12
Samimiyet
13
14
15
16
Bize iletmek istediklerinizi lütfen aşağıya giriniz
Gönder
Should be Empty: